2016年3月20日上午8时20分左右，位于张湾区柏林镇陈坡村的市环卫局西部垃圾处理场发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失60万元。
    根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）等有关法律法规和市政府关于加强事故查处的精神，为查明事故原因，防范类似事故发生，市政府成立了由市安监局牵头，市监察局、总工会、公安局、综合执法局和张湾区人民政府等单位派员参加的市环卫局西部垃圾处理场“3·20”一般机械伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参与事故调查。
    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故责任和性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。
    一、基本情况
    （一）事故单位基本情况
    西部垃圾处理场（垃圾场管理站）为市环卫局（处）内设正科级事业单位，于2010年10月完成一期工程建设，为国家Ⅱ级垃圾卫生填埋场，占地173亩，处理能力650吨/日，设计使用年限13年（一期5年），现有职工36人，其中正式职工16人，临时聘用人员20人，安全管理人员4人，主要承担城区生活垃圾的无害化处理工作。
    （二）事故机械设备情况
    事故机械设备为一台履带式推土机，该推土机为市环卫局2011年9月份购置，使用单位为西部垃圾处理场。
    （三）事故驾驶员情况
    时太林，发生事故的推土机驾驶员，于2016年2月5日与市环卫局签订了劳动合同，合同期限一年，在西部垃圾处理场担任机械驾驶员，其工资由市环卫局支付，市环卫局西部垃圾处理场对其工作进行日常管理、考核。
    （四）死者情况
    路培连，女，47岁，湖北省郧县南化塘镇谢家沟村人，在2016年3月20日的事故中死亡。
    （五）属地监管情况
    张湾区柏林镇人民政府，属地监管单位，年初与辖区西部垃圾处理场所在的陈坡村签订了年度安全生产工作目标责任书，陈坡村于三月与市环卫局西部垃圾处理场签订了年度安全生产目标责任书。柏林镇政府年初与辖区各村（社区）、企业签订了安全生产目标责任状，将安全生产工作纳,入了村（社区）年度考核范围。今年以来，该镇开展了多次安全检查和专项整治，开展了多种形式的安全生产宣传工作。
    二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况
    (一)事故经过。3月20日上午8时许，西部垃圾处理场机械设备驾驶员时太林在吃完早饭后回到垃圾填埋区作业面时，装载机驾驶员孙其娃呼喊时太林上推土机推垃圾，随后时太林开始驾驶推土机将垃圾推往填埋区再返回推垃圾。8时20分左右，当时太林驾驶推土机从填埋区倒车返回垃圾堆场时，孙其娃看到一名拾荒者走到时太林驾驶的推土机后方的垃圾堆旁捡垃圾，随即呼喊时太林停下来，但由于推土机行驶中产生的轰鸣声干扰，时太林没能听见呼喊声，推土机向后倒车，将正在捡拾垃圾的路培连撞倒，并从其身体上压了过去。
    （二）事故报告。事故发生后，现场挖掘机驾驶员孙其娃立即打电话向西部垃圾处理场副站长李经达报告了事故，李经达在赶往事故现场的同时于8时30分左右向西部垃圾处理场站长张新华和柏林派出所电话报告了事故，站长张新华在接到事故报告后随即向市环卫局局长柴望波电话报告了事故。张湾区安监局于上午9时30分许接到柏林镇政府的事故报告，并于11时30分许以事故快报传真的形式向市安监局报告了事故。
    （三）救援工作。事故发生后，时太林和现场拾荒人员立即将伤者抬往垃圾填埋区开阔区域。西部垃圾处理场副站长李经达8时30分左右拨打了120急救电话求救。8时50分左右，120急救车到达事故现场，医护人员在对伤者实施抢救后，确认伤者抢救无效死亡。
    （四）善后工作。事故发生后，市环卫局成立了以局长柴望波为组长的事故善后处置专班，就事故赔偿及善后事宜与死者家进行协商。3月24日，市环卫局与死者家属达成协议，一次性支付死者家属死亡赔偿金、丧葬费等相关费用合计人民币60万元,死者已于3月27日妥善安葬。
    三、事故原因与性质认定
    （一）直接原因
    西部垃圾处理场推土机驾驶员时太林在进行垃圾填埋推土机倒车作业时，在没有管理人员现场指挥调度、未对作业现场进行安全检查和安全确认的情况下，将外来拾荒人员路培连撞倒并碾压致死，是导致事故发生的直接原因。
    （二）管理原因
    1.安全管理制度未落实。西部垃圾处理场未认真落实内部安全生产管理制度。未严格执行垃圾处理场封闭管理制度，未按照《垃圾处理场场区管理制度》第七条：“非工作人员和车辆严禁入内，禁止外来人员拾荒。”和《门卫值班制度》第三条“严禁闲杂人员进入场区，外来联系工作人员，问清其来由，并登记填写来访记录。”的规定，未对外来拾荒人员进行有效劝离和制止。对聘用的机械设备驾驶员上岗资格审查把关不严，未按照《装载机、挖掘机、推土机及其驾驶员安全管理制度》关于“司机持相关上岗证在对应的工作岗位上、经过试用合格才能按规定签订劳动合同。”的规定，聘用不具备上岗证的驾驶员从事垃圾填埋机械作业。值班副站长事故发生时不在岗，未按照西部垃圾处理场《节假日值班制度》第二条“值班人员实行滚动式轮值班，每班实行二十四小时值班制”的规定24小时坚守值班岗位，履行值班值守工作职责。西部垃圾处理场安全管理制度执行不严，形同虚设。
    2.作业现场管理不到位。垃圾填埋作业场区指挥调度人员缺位，未按照《垃圾处理场规范化服务管理规定》第四条“做到全天候作业，场内有领导、管理人员严守岗位，指挥、调度车辆按规定的线路行驶和地点倾倒垃圾”和《场区工作人员工作职责》第二条“熟知生活垃圾卫生填埋规范和作业规划，合理有序的进行指挥调度”的规定，明确工作日安全巡视员到岗前及非工作日垃圾填埋区作业现场管理、指挥调度人员。场区安全警示标志不足，未按照《垃圾处理场规范化服务管理规定》第六条“落实安全生产责任制，做到责任明确，……，各种安全标志齐全，……，保持场区安全，无任何事故发生。”的规定，在垃圾填埋作业场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，告知作业场所、有关设备设施存在的安全风险和防范措施。
    3.安全生产教育培训不到位。西部垃圾处理场未按照《装载机、挖掘机、推土机及其驾驶员安全管理制度》职责与权限中“市环卫局使用的装载机、挖掘机、推土机由使用单位统一管理。依照‘谁主管，谁负责’的原则，划归各单位的机械设备，使用单位为第一责任人，负责装载机、挖掘机、推土机的日常保养、司机的教育培训和日常管理等。”的规定，组织机械设备驾驶员进行全员安全教育培训并进行考核，驾驶员安全教育培训仅仅停留在会议要求和口头提醒层面，驾驶员不熟悉岗位操作规程，安全意识淡薄。安全管理人员教育培训不到位，市环卫局安全科科长王文群、垃圾场管理站站长张新华、副站长李清春和李经达均未接受过安全生产教育培训，副站长李经达不了解单位内部值班制度和岗位工作职责。
    4.隐患排查治理不到位。西部垃圾处理场未按照内部《生产安全制度》第五条“定期检查场内各种安全措施，及时排除各种隐患。”的规定，对外来人员进入垃圾处理场填埋作业区拾荒的安全隐患未进行有效排查治理，致使这一安全隐患长期存在；推土机驾驶员未按照《装载机、挖掘机、推土机及其驾驶员安全管理制度》司机管理要求中“司机在出车前必须按照安全操作规程的要求。严格执行出车前检查规定，……，工作前要查看工作周围环境情况。”的规定，对出车作业前的周围环境进行安全检查和安全确认；未检查发现工作周围环境中有外来人员在垃圾堆填作业面拾荒这一不安全因素；未按照《机械设备操作管理规程》第十八条“履带式机械设备严禁长距离倒退行驶。”的规定，及时制止和纠正驾驶员时太林驾驶履带式推土机长距离倒退行驶的违章作业行为。
    5.安全责任体系未落实。西部垃圾处理场未按照《垃圾处理场规范化服务管理规定》第六条“落实安全生产责任制，做到责任明确，……，保持场区安全，无任何事故发生。”的规定，未明确包括垃圾处理场场区指挥调度人员在内的各个岗位的责任、责任范围和考核标准等内容；未按照要求全员签订安全生产目标责任状；未对各岗位安全生产尽职履责情况进行检查考核。市环卫局未严格落实安全生产监管责任，对西部垃圾处理场安全生产工作督促、检查不力，对西部垃圾处理场安全生产责任落实监督、考核不严。
    （三）事故性质
    经调查认定，市环卫局西部垃圾处理场“3.20”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
    四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
    （一）对事故责任人员处理建议
    1.建议追究刑事责任的人员
    时太林，机械设备驾驶员。因涉嫌重大责任事故罪，建议依法追究刑事责任。
    2.建议追究党纪政纪责任人员
    （1）李经达，市环卫局垃圾场管理站副站长，事故发生当日西部垃圾处理场值班领导，未按照值班工作制度履行职责，未检查发现事故发生当天垃圾填埋机械作业无管理人员现场指挥、调度的管理漏洞，未检查发现外来人员进入场垃填埋区作业面拾荒这一安全隐患，对事故发生负直接管理责任。建议依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，由市综合执法局给予其降低岗位等级处分。
    （2）李清春,市环卫局垃圾场管理站副站长，负责西部垃圾处理场安全、生产管理工作，日常安全检查和事故隐患整改不力，对场区机械设备作业安全指挥、调度监管不力，未严格按照“管生产经营必须管安全”的要求履行职责，对事故发生负主要领导责任。2016年5月24日，被检察机以涉嫌“玩忽职守罪”移送审查起诉，目前检察机关对其审查起诉情况尚不明确，待司法机关有明确结论后再启动追责程序（市纪委案件审理室意见）。
    （3）张新华，市环卫局垃圾场管理站站长，负责西部垃圾处理场全面工作，对安全生产制度落实检查不力，对员工执行各项工作制度督促检查不力，未严格按照安全生产“一岗双责”的要求履行职责，对事故发生负重要领导责任。2016年5月24日，被检察机以涉嫌“玩忽职守罪”移送审查起诉，目前检察机关对其审查起诉情况尚不明确，待司法机关有明确结论后再启动追责程序（市纪委案件审理室意见）。
    3.建议行政问责人员
    （1）王文群，市环卫局安全科科长，负责市环卫局安全生产管理工作，对垃圾场管理站安全生产工作监管不严，隐患排查治理整改督办不力，对事故发生负监管责任。建议依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》（鄂发[2014]16号）第十条（一）的规定，由市综合执法局对其予以通报批评。
    （2）余克华，市环卫局副局长，分管垃圾场管理站，对垃圾场管理站安全生产工作指导检查不严，隐患排查治理整改督办不力，对事故发生负监管责任。建议依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》（鄂发[2014]16号）第十条（一）的规定，责成市综合执法局对其进行约谈。
    以上人员，在检察机关调查中如涉及失职渎职犯罪的，由检察机关依法追究法律责任，待司法机关作出处理后，依据有关法律法规，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。对上述人员的处理情况报市安监局备案。
    (二)对相关政府部门的追责建议
    1.建议市综合执法局对垃圾场管理站予以通报批评，取消其年度评优评先资格。
    2.建议市环卫局向市综合执法局作出书面检查。
    五、事故防范和整改措施
    （一）抓好安全生产各项管理制度的落实。市环卫局要提高对全系统安全生产工作的重视，督促、检查下属各单位及其从业人员严格落实安全生产各项管理制度。要认真吸取此次事故教训，举一反三、查缺补漏，修订完善各项规章制度，切实做到制度制定规范有效，制度落实坚定有力。
    （二）加强作业场所安全管理。市环卫局要严格落实垃圾处理场封闭管理制度，明确作业场所不同时段现场指挥调度管理人员及职责，明确值班值守人员及职责，加强对作业现场日常巡查、安全检查的力度和频次，及时制止和纠正不安全行为，排查作业场所不安全因素。对重点区域应明确专人值守，严格车辆、人员进出场管理，杜绝非工作人员和车辆进入场区。
    （三）加大安全生产教育培训力度。市环卫局要提高对员工安全教育培训工作重视，制定并督促下属单位制定安全生产教育培训计划并组织实施，督促下属单位开展全员安全教育培训并进行考核，尤其要加大对新招聘人员的安全教育和培训力度，确保新进员工经过安全培训考核合格后上岗。同时，组织环卫系统安全管理人员进行专业培训，确保管理人员经过培训合格后上岗。
    （四）加大隐患排查治理力度。市环卫局要坚持“隐患就是事故”的理念，从思想认识上提高对隐患排查治理工作的认识，建立并完善安全生产隐患排查治理制度，明确隐患排查治理责任主体，加强隐患排查治理整改落实检查、督办，及时排查治理隐患。要高度重视外来人员进入垃圾处理场拾荒这一安全隐患，加大宣传告知力度，采取有效措施，及时制止和劝阻外来拾荒人员。
    （五）强化安全生产责任落实。市综合执法局要深刻吸取此次事故教训，召开全系统安全生产警示会，提高对安全生产工作的重视，切实落实安全生产“党政同责”、“一岗双责”责任制。市环卫局要按照“党政同责”、“一岗双责”的要求，建立并完善覆盖全系统的安全生产责任体系，明确各岗位安全生产工作职责，落实各项安全管理制度和措施，加大对垃圾场管理站安全生产工作的检查、监督考核力度，按照安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位的要求做好安全生产各项工作。