2014年4月17日，市安监局发现《腾讯大楚网》报料台匿名举报，“2013年6月25日，竹溪县兴业公司水坪镇洞子沟村马鞍寨建筑石料场发生死亡1人事故。”市安监局迅速组织核查组，对举报内容进行了核查。经核查，2013年7月31日(农历六月二十四）16时30分左右，竹溪县兴业建材有限公司马鞍寨采石场确实发生一起其他伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失44万元。

根据《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》第十九条第二款关于瞒报事故调查的相关规定和市委周霁书记、张维国市长、刘学华副市长的批示要求，2014年4月28日，由市安监局牵头，联合市监察、公安、工会、住建等部门组成竹溪县瞒报事故调查组，对核查属实的瞒报事故进行深入调查，并邀请市人民检察院派员参加。调查组按照“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及防范措施。

一、事故单位基本情况

（一）马鞍寨建筑石料矿基本情况

竹溪兴业建材有限公司水坪马鞍寨建筑石料矿，位于竹溪县水坪镇洞子沟村三组马鞍寨，矿区距水坪镇305省道1公里，距竹溪县城区15公里，该矿隶属于竹溪兴业建材有限公司。兴业公司法定代表人及马鞍寨建筑石料矿负责人均为王军，矿长何世军，竹溪兴业建材有限公司矿区安全管理员徐先礼，马鞍寨建筑石料矿现场安全员为张体勇。该矿2011年11月正式投入生产，竹溪兴业建材有限公司水坪马鞍寨建筑石料矿日常管理由何世军负责。2012年9月，马鞍寨建筑石料矿三级安全生产标准化创建达标。

（二）证照情况

2010年3月29日，竹溪兴业建材有限公司水坪马鞍寨建筑石料矿在竹溪县工商行政管理局注册登记成立。企业工商注册登记号为420324000004374，经营期限为2010年3月29日至2014年6月22日，经营范围为建筑石料露天开采、加工、销售。

2011年2月22日，竹溪兴业建材有限公司取得竹溪县国土资源局颁发的水坪镇马鞍寨建筑石料矿《采矿许可证》，开采矿种为建筑石料用灰岩，开采方式为露天开采，生产规模为10万吨/年，矿区面积为0.1344平方公里，矿区范围4拐点坐标分别为（1980年西安坐标系)：1(3575896.56，37386431.64)，2(3576046.56，37386431.64)，3(3575771.56，37386931.65)，4（3575496.56，37386681.56)，开采深度为590米至520米标高，共由4个拐点圈定。《采矿许可证》有效期为3年3个月，自2011年2月22日至2014年6月22日。

2012年1月6日，竹溪兴业建材有限公司水坪镇洞子沟村马鞍寨建筑石料场取得湖北省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑石料用灰岩露天开采，有效期限为2012年1月6日至2015年1月5日。

2010年5月25日，法定代表人王军取得湖北省安全生产监督管理局颁发的非煤矿山企业《生产经营单位主要负责人安全管理资格证书》，证书有效期3年，2013年5月24日更换新证。2011年5月16日，矿长何世军取得湖北省安全生产监督管理局颁发的非煤矿山企业《生产经营单位主要负责人安全管理资格证书》，证书有效期3年。2010年5月25日，安全员徐先礼取得湖北省安全生产监督管理局颁发的非煤矿山企业《生产经营单位安全管理人员资格证书》，证书有效期3年，2013年5月24日更换新证。2013年4月至今，马鞍寨建筑石料矿现场安全员为张体勇，其未参加过专业安全培训，无安全管理资格证书。

（三）建设项目安全设施“三同时”开展情况

2010年6月，竹溪兴业建材有限公司委托湖北荆襄化工矿山设计研究院有限公司编制了《竹溪县水坪镇洞子沟村马鞍寨石灰石矿开采设计（中深孔爆破）及安全专篇》，参与编制设计报告人员有黄星、刘道江、谭定全、石少科、江南、钟于伍、古永青。2010年11月，竹溪县安监局组织专家组古永青、石少科、黄星对《竹溪县水坪镇洞子沟村马鞍寨石灰石矿开采设计（中深孔爆破）及安全专篇》进行了设计评审。

2010年11月，竹溪兴业建材有限公司委托武汉兴业矿山安全评价咨询有限公司对马鞍寨建筑石料矿建设项目进行了安全预评价。武汉兴业矿山安全评价咨询有限公司该项目负责人为田荣锋，项目组成员包括罗先胜、余家辉，技术负责人为胡兰芳，技术专家为周明。

2011年5月，受竹溪兴业建材有限公司委托，北京维科尔安全技术咨询有限责任公司对马鞍寨建筑石料矿进行了安全验收评价，出具了《竹溪县水坪镇洞子沟村马鞍寨石灰石矿新建露天开采项目安全验收评价报告》。北京维科尔安全技术咨询有限责任公司该评价项目负责人为王红，技术负责人为宋卓，项目成员包括杨庆山、吉仁塔布、何忠耀、常利军、李国麟、马清海。

2011年10月15日，竹溪县安监局（溪安监函[2011]52号）原则审查通过了《马鞍寨建筑石料矿安全预评价报告》；2011年10月19日，竹溪县安监局（溪安监函[2011]53号）原则审查通过了《马鞍寨石灰石矿开采设计（中深孔爆破）及安全专篇》；2011年11月20日，古永春（湖北荆襄设计院高工）、熊爽（武汉地质工程勘察院地质工程师）、田荣锋（武汉兴业矿山安全评价公司安全评价师）对水坪镇洞子沟村马鞍寨建筑石料矿建设项目开展了现场竣工专家验收，确认该矿山为基本符合安全生产条件的合格矿山。2011年10月28日，竹溪县安监局（溪安监函[2011]51号）函告竹溪兴业建材有限公司水坪镇洞子沟村马鞍寨建筑石料矿安全设施“三同时”验收合格；2011年11月15日，竹溪县安监局在马鞍寨建筑石料矿《建设项目竣工验收表》上批准同意申报办理安全生产许可证。存在问题：安全验收评价报告无破碎加工区的安全验收评价，验收评价存在缺项。

（四）其他有关情况

湖北荆襄化工矿山设计研究院有限公司在化工石化医药必威体育官方网站 （无机化工、化工矿山）主导工艺工程设计具有乙级资质；武汉兴业矿山安全评价咨询有限公司在非金属矿采业、其他矿采业等具有安全评价乙级资质；北京维科尔安全技术咨询有限责任公司在非金属矿采业、其他矿采业等具有安全评价甲级资质。

二、事故发生经过、应急救援与善后处理

2013年7月31日（农历六月二十四）16时30分左右，负责破碎控制开关的操作人员刘善华(又名刘喜华)手拿170厘米长的空心钢管在破碎机旁的平台上撬石头，突然间钢管滑落，刘喜华连忙从破碎机旁边的平台处下台阶去捡钢钎。由于刘喜华脚穿平底解放鞋，加之下台阶时比较急，不慎滑倒，头和背部倒在铁制的台阶上，后脑勺撞到最上面的台阶边缘处。安全员张体勇在十几米远处发现刘喜华摔倒后，急忙上前查看了解情况，发现刘喜华受伤后，张体勇立即向矿长何世军进行了电话报告。何世军接到报告后，向水坪镇卫生院呼救，请求派车到洞子沟村采石场抢救一名伤者。接到呼救后，水坪镇卫生院派出救护车由瞿副院长带队赶往现场。救护车到达现场后，由于伤者伤势过重，当天抢救无效死亡。2013年8月4日，死者家属与竹溪兴业建材有限公司达成赔偿协议，由兴业公司向刘喜华家属陈昌珍、刘欢、刘双林、王能春支付一次性赔偿金44万元，事故发生后第六天，死者得到安葬，死者家属情绪较为稳定。

三、事故发生后的报告情况

事故发生后，安全员发现刘喜华受伤后，第一时间向矿长何世军报告了事故，何世军接到报告后拨打了120电话，晚上何世军向王军电话报告了刘喜华发生工伤事故的有关情况。王军当时提出抓紧时间抢救，万一有什么问题做好善后处理的要求。截至网上举报该事故发生，王军未向当地政府和相关部门报告该事故。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

调查组经过现场勘察、调查询问，综合分析认定事故的直接原因为：操作人员刘喜华违反先停机后处理突发情况的操作规程，在未停机的情况下就去排除排料口堵塞的石料，致使手中钢管脱落后，又匆忙去捡拾，经过排料口平台和进料口平台之间的斜梯不慎滑倒，头部后脑撞击到钢制斜梯上边缘，颅脑受到冲击伤害，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.教育培训不到位。竹溪兴业建材有限公司马鞍寨建筑石料矿三级教育培训缺位，死者刘喜华从2013年3月份进矿至2013年7月31日期间，无任何培训记录和考试记录，未经培训合格即上岗作业，致使刘喜华违规操作；现场安全员张体勇未经过专业安全培训即上岗，致使其安全管理能力不足，不能科学识别排查安全隐患，督办隐患整改。

2.安全防护意识淡薄。事发当天，刘喜华未穿安全鞋和正确佩戴安全帽，安全防护不规范。

3.破碎工段作业现场无安全警示标志，作业现场无安全操作规程。安全防护设施不完善，操作平台现场斜梯结构不符合规范要求，斜体倾角和踏步尺寸不匹配，铁制踏步表面无防滑措施。

4.安全管理不到位。法定代表人王军、矿区安全管理员徐先礼对矿区现场安全检查指导缺位；现场安全员张体勇未经过专业安全培训，安全管理能力不足；安全管理规章制度不落实，事故发生后不及时上报当地政府和安监部门。

5.事故隐患整改不到位。事故单位对水坪镇政府安全检查提出的人员安全防范意识不强，警示标语不到位以及县安监局提出的安全员无证上岗、破碎口防护措施不到位（护栏不标准），破碎口台阶不规范，铁制楼梯制作踏步宽度不足，护栏高度不够等事故隐患整改不到位。

6.监管部门监管执法不到位

节后复工验收把关不严。2013年2月18日，竹溪兴业建材有限公司向县安监局、供电公司提出恢复生产用电，用以检修全部机械设备，同日水坪镇政府未进行复工检查即签署了“同意企业复工，并办理相关手续”的审查意见；2月20日县安监局对马鞍寨建筑石料矿进行了复工前检查，“矿山开采作业面形成梯级开采方式、从业人员已进行安全教育培训”两项复工验收不合格，竹溪县安监局股室负责人在初审意见中提及该矿山2012年开采方式不规范未按设计方案梯级开采，无防尘降尘设施，炸材物资有异地使用嫌疑，建议该矿山恢复供电，进行机械设备维修检修;2月20日，竹溪县安监局（溪安监函[2013]1号）函告水坪镇政府、县供电公司同意马鞍寨建筑石料矿恢复供电。

执法检查不彻底。2012年，县安监局执法人员多次到该矿破碎口执法检查，多次指出破碎区防尘降尘设施不到位，但对事故发生区的其他安全隐患均未引起注意，致使“破碎口防护措施不到位（护栏不标准）、破碎口台阶不规范，铁制楼梯制作踏步宽度不足，护栏高度不够”等隐患长期存在，未能得到有效治理。

事故隐患整改督办不到位。在2013年事故发生前的执法检查中对发现的“安全员无资质上岗，破碎口防护措施不到位（护栏不标准）、破碎口台阶不规范，铁制楼梯制作踏步宽度不足，护栏高度不够”等事故隐患整改督办不到位,未及时督办马鞍寨建筑石料矿消除隐患，执法不严。

（三）事故性质

经过调查认定，竹溪兴业建材有限公司水坪镇马鞍寨建筑石料矿“7.31”一般伤害事故为一起企业瞒报的生产安全责任事故。

五、事故发生单位安全生产管理责任落实情况

竹溪兴业建材有限公司对安全生产重视不够。法定代表人对矿区现场安全检查指导不到位；公司矿区有资质的专职安全员未常驻生产现场指导安全生产工作，安全管理缺位；日常安全检查、隐患排查不彻底，隐患整改不彻底，致使一些隐患长期存在；职工安全教育培训不到位，企业内部安全教育培训质量不高；制定的各项规章制度缺乏落实，违规操作问题严重；劳动保护用品保障不足。事故发生后，瞒报事故。竹溪兴业建材有限公司马鞍寨建筑石料矿安全管理档案管理混乱。

六、有关政府及部门履行安全生产责任情况

（一）竹溪县安监局

日常执法监管情况。2012年，竹溪县安监局对马鞍寨建筑石料矿开展执法检查5次，下发整改指令5份，整改复查意见书3份，排查安全隐患42条，下发省市县安委会及安监局开展的专项整治、安全隐患排查等文件5份。2013年，竹溪县安监局按照执法计划对马鞍寨建筑石料矿进行了6次执法检查，下发6份责令整改指令，三份复查意见书，排查安全隐患53条，对采石场公路迎面作业面责令停止生产一次。存在问题：建设项目安全设施“三同时”设计审查把关不严，《竹溪县水坪镇洞子沟村马鞍寨石灰石矿开采设计（中深孔爆破）及安全专篇》的设计审查专家组评审人员为设计人员；执法检查不彻底，执法人员多次到破碎加工区执法，多次指出破碎区防尘降尘设施不到位，但对事故发生区的其他安全隐患均未引起注意，致使隐患长期存在；执法不严，对隐患多次整改不到位的情况，存在执法不严，执法偏软问题；监管不到位，节后矿山复工审核把关不严，事故发生后多次去事故单位执法检查，均未能发现“7.31”事故，监管水平有待提高。

（二）水坪镇政府

水坪镇政府2013年初与兴业建材公司马鞍寨建筑石料矿签订有责任状，对马鞍寨建筑石料矿有检查有记录。存在问题：安全生产工作重视程度不够，未明确镇政府主要班子成员分管矿山安全工作；马鞍寨建筑石料矿复工验收把关不严；对辖区内2013年全国安全生产大检查工作组织开展不彻底，隐患排查未做到不留死角。

七、事故责任认定以及对事故责任者的处理意见与建议

（一）建议免于责任追究人员

刘喜华，破碎加工区操作人员，安全意识淡薄，安全防护不到位，违规操作，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予相关组织处理的人员和单位

1.许建华，竹溪县安监局副主任科员，2013年8月5日前负责非煤矿山日常监管监察工作，对是否同意马鞍寨建筑石料矿2013年节后复工的初审意见不明确，日常监督检查中执法监管不到位，对事故发生负有监管责任，建议由竹溪县安监局给予诫勉谈话。

2.邹未宏，水坪镇正科级干事，分管安全生产工作，对马鞍寨建筑石料矿2013年节后复工把关不严，督促企业开展安全生产大检查工作不到位，隐患排查有死角，对事故发生负有监管责任，建议由水坪镇政府给予诫勉谈话。

3.明昌艳，原水坪镇镇长，现任水坪镇党委书记，在事故发生期间担任水坪镇镇长，水坪镇安全生产第一责任人，对安全生产工作重视不够，未明确镇政府主要班子成员分管矿山安全工作， 2013年安全生产大检查组织开展不彻底，建议由竹溪县政府给予诫勉谈话。

4.对竹溪县安监局、湖北荆襄化工矿山设计研究院有限公司及该设计院职工古永青、石少科、黄星在马鞍寨建筑石料矿安全设施“三同时”建设中存在的违规问题，建议由安监局依法进行查处，并在全市范围内进行通报批评。

5.对水坪镇政府安全生产重视程度不够，未明确政府班子主要成员分管矿山安全工作，未落实管必威体育官方网站 必须管安全，管业务必须管安全的要求，建议由竹溪县政府在全县范围内进行通报批评。

6.建议责成竹溪县安监局、水坪镇人民政府向竹溪县人民政府做出深刻检讨，并抄报市监察局、市安监局。

以上人员中，在检察机关调查中如发现涉及失职渎职犯罪的，由检察机关依法追究法律责任。

（三）建议给予行政处罚的单位和个人

1.竹溪兴业建材有限公司。履行企业安全生产主体责任不到位，安全管理制度不落实，企业教育培训、安全投入不到位，隐患排查整改不到位，对事故发生负有责任，事故发生后，隐瞒不报，建议由市安监局依法对竹溪兴业建材有限公司进行行政处罚，并建议暂扣竹溪兴业建材有限公司马鞍寨建筑石料矿的安全生产许可证。

2.王军，竹溪兴业建材有限公司法定代表人，马鞍寨建筑石料矿负责人，安全生产第一责任人，安全生产管理缺位，对事故发生负有责任，事故发生后，瞒报事故，建议由市安监局依法对其进行行政处罚。

八、事故防范和整改措施

此次事故主要教训有五点：一是安全意识不强是事故的根源，安全意识不提高，安全事故就不可能有效预防。二是安全隐患整改不到位是事故的重要因素，只要有安全隐患存在就会有事故的发生。三是安全上的违法违规行为是事故发生的重要条件，没有违法违规行为就会减少绝大多数安全生产事故。四是安全宣传培训不到位是事故的重要原因，宣传培训不到位，职工安全意识就不不能得到有效提高，违规操作就不能得到有效遏制。五是监管上的软弱是事故的监控失效，事故的监控是防范事故的重要关口，没有监控事故就会多发、频发。为预防事故，针对本次事故的原因，调查组提出如下事故防范措施：

1.马鞍寨建筑石料矿要立即完善破碎工段的安全防护设施。按照GB4053.2-2009中4.2.1和4.2.4的要求将排料口平台于进料口平台之间的斜梯角度设置为30°--35°，踏步宽度设置为250mm，并在踏步上设置防滑措施。按照GB4053.3-2009中5.4.2、5.4.1的要求在排料口平台与进料口平台之间的斜梯内侧设置足够强度的防护栏杆，栏杆之间设置立柱(间距1000mm）和间柱(间距500mm）。高度设置为1050mm。加高进料口内侧栏杆至1050mm。加装立柱(间距1000mm）和间柱(间距500mm），彻底消除事故发生区的安全隐患。马鞍寨建筑石料矿要立即停产整顿，对矿区开展全方位的安全隐患大排查，在未经安监部门验收合格前，不得恢复生产。

2.加强职工安全业务培训。要让所有的矿山从业人员掌握本岗位操作技能和各种灾害的预防技能。所有的生产经营单位要按照《生产经营单位安全培训规定》的要求制定出培训计划和培训大纲，保证培训学时和培训质量，培训结束后严格考核，并进行培训效果评价。

3.矿山企业要加强日常检查与管理。安全管理人员应作好日常检查，对查出的隐患按“四定”原则进行整改，严格落实整改责任，将隐患整改到位。细化操作规程，将操作规程悬挂至操作岗位，使作业人员熟记，并严格按照操作规程进行操作。加强劳保用品管理。制定年度劳保用品购买计划，按规定配备劳保防护用品，监督从业人员按要求正确佩戴和使用。加强安全警示标志管理。在危险部位和岗位设置相应的警示标志，并由专人进行维护管理。矿山企业要加大安全投入，严格按照有关规定认真开展矿山安全隐患排查治理。

4.强化源头监管，严把源头关。监管部门要严格按照法律法规规章以及国家标准规范要求，开展安全生产许可。强化许可后管理，对不具备安全生产条件的生产经营单位，要依法暂扣或吊销安全生产许可证。严格矿山企业节后复工验收把关，严格实行谁签字谁负责的原则，对发生事故的实行责任倒查。加大对安全生产标准化达标企业的达标运行管理，对创建达标企业不达标运行的，依法撤销其标准化达标资格。

5.严格执法，切实加大隐患整治力度。执法检查要坚持原则，坚持标准，敢于执法，敢于碰硬。对检查出的安全隐患和违法违规行为，要依法督促整改、严肃查处。该责令立即整改的必须立即整改，该责令限期整改的必须限期整改，该责令停产停业的必须停产停业，该罚款的必须罚款。对证照不齐、违规经营的生产经营单位，要坚决依法予以查封、取缔，绝不手软。对隐患集中的单位，要采取通报、约谈、媒体集中报道等方法，督促其加强和改进工作。对重大隐患，要提请政府进行挂牌督办，跟踪整改。

6.全市所有乡镇要尽快理顺安全生产监管体制，抓紧建立党政同责、一岗双责、齐抓共管的管理格局，严格落实管必威体育官方网站 必须管安全，管生产必须管安全，管业务必须管安全的管理原则，

7.加强宣传引导，营造关注安全生产的浓厚社会氛围。不断提高矿山企业依法办矿意识。深化习总书记关于安全生产系列讲话精神的宣贯力度，要运用多种形式，充分发挥报刊、广播、电视、网络等媒体的作用，加强宣传教育和舆论引导，努力营造人人关注安全、关爱生命的社会氛围，提高社会公众安全意识。对执法检查工作开展情况，要邀请新闻媒体进行广泛宣传报道，形成声势；对发现的安全隐患及整改情况，要及时向社会公布，消除公众疑虑，回应社会关切。