2017年4月3日20时15分左右，凌源钢铁股份有限公司第二炼铁厂TS102上料主胶带机尾轮处发生一起机械伤害事故，造成1名当班称量工当场死亡，直接经济损失约为80余万元。

事故发生后，市安监局与公安局立即派员赴现场了解、核实事故情况，随后依据《生产安全事故报告和调查处理条例》及《辽宁省安全生产条例》，市安监局与监察局、公安局、总工会等部门人员组成“4·3”凌钢生产安全事故调查组，并邀请市检察院派员参加调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

凌源钢铁股份有限公司（以下简称凌钢股份公司）是经辽宁省体改委（辽体改发[1993]第154号）批准,于1994年5月4日由原凌源钢铁公司(1997年12月29日改制为凌源钢铁集团有限责任公司)独家发起,以定向募集方式设立的股份有限公司。凌钢股份公司是凌钢的主体，2000年在上交所挂牌上市。

   主营业务为冶金产品(含副产品)生产、经营、开发；经营产品的进出口业务；以下由取得有关行政审批或许可的本公司独资公司经营:黑色金属矿石开采,黑色金属矿石洗选及深加工,冶金项目的科研、设计、安装及管理,公路运输,铁矿石及铁精粉采购。

   凌钢股份公司是凌钢集团唯一的钢铁产品生产单位，现有年产钢能力600万吨，主要设备包括高炉五座，转炉六座，连续棒材轧线五条，高速线材轧线一条，中宽热带轧线一条，焊接钢管生产线九条。

凌钢股份公司第二炼铁厂（以下简称第二炼铁厂）是凌钢股份公司的主体生产厂之一。生产工序环节主要利用混匀矿、精矿粉等人造富矿，高炉冶炼设施为炼钢提供合格生铁。现有职工461人，主要设备包括1座2300m3高炉，1座240m2烧结机，1条200万吨链篦机-回转窑，ZGM95中速磨机两台，DQL800/1400-39臂式斗轮堆取料机两台。设有生产技术科，设备科，经营科，安全科，综合办公室5个科室，2300m3高炉工段，240m2烧结机工段，回转窑工段，喷煤工段，新区原料工段5个工段。

（二）事故设备参数

高炉上料系统由TS102上料主胶带机及转运站组成。入炉矿石、焦炭等炉料经过称量后卸至TS101上料胶带机上，再通过转运站转运到TS102上料主胶带机，由主胶带机运至炉顶料罐。

上料主胶带机主要参数：带宽1.6m，带速2m/s，水平长       约320m，倾角<12°，输送能力2730t/h，尾轮间长度2.66m。

上料主胶带机采用4机双驱动滚筒传动装置和垂直拉紧装置。传动装置设在上料主胶带机通廊下中间部位的机械室内。胶带机上配有防逆转装置、跑偏开关、事故拉绳开关、速度监测装置、纵向撕裂监测装置等保护装置。

（三）伤亡人员情况

死者：盖某，男，58岁，汉族，凌钢股份公司第二炼铁厂称量工，本岗位工龄4年。

（四）事故现场情况

     据现场勘察，死者盖某侧躺在主胶带机尾轮与增面轮之间下方靠近增面轮处，血液和少许身体组织散落其周围，头部临近竖梯一侧，面向尾轮间入口，颅脑破裂变形，安全帽和破碎的铁锹木把及手电筒碎片散落在其旁，全身扭曲，左脚弯曲，右脚担在尾轮另一侧的钢制支架上，身体外侧有少许堆装物料，铁锹头倒扣在2米外竖梯挡板远端。

二、事故经过及报告

现场监控录像显示（后经比对监控时间滞后于实际时间约55分钟），4月3日20时02分 ，丁班（工作时间：16时至24时）称量工盖某独自一人来到主胶带机尾轮间，拿着手电从多个角度对尾轮下方区域往复巡视了两圈，于20时07分拿起铁锹从上料竖梯旁空隙处钻进皮带机下方，在其下方区域活动，不时有手电光亮从下方射出。20时15分，尾轮上方皮带上突然显现出暗色不规则条状图案，20秒后恢复正常显示图案，但其后盖某的手电筒再无光亮射出，亦未见盖某走出。

21时20分，同班同岗位称量工邵某发现尾轮下方的盖某，立即层报至公司各级领导，急救中心急救人员和公司相关人员迅速赶到现场，经急救人员现场查看确认其已死亡。22时许，朝阳市安全生产监督管理局接到该起事故报告。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

（1）盖某当班作业过程中，违反《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）中关于“带式输送机运转期间，不应进行清扫和维修作业”的规定，在主胶带机运行时进入到主胶带机尾轮下方清料，被转动的皮带带入挤压致死。

（2）作业现场安全防护不到位，主胶带机尾轮两侧间隙过大，屡次发生作业人员从空隙处钻入下方的情形，缺少有效的物理防护设施，未能实现本质安全。

（二）间接原因

（1）第二炼铁厂未按规定对该处较大危险因素进行辨识及防范，未依规设置安全警示标志。

（2）第二炼铁厂各级负有安全管理职责的部门和人员履职不力，存在脱岗漏岗行为，监护不到位，未能及时发现并制止作业过程中的违章行为。

（3）第二炼铁厂安全管理存在漏洞，作业人员在作业过程中忽视安全警告，有令不行、有禁不止，存在严重违章冒险作业行为。

（4）第二炼铁厂安全教育培训不到位，未能有效提高作业人员的安全意识和防范能力。

（5）凌钢股份公司未能充分吸取上次同类事故教训，事故隐患排查整改不到位，导致同一单位同一类型事故重复发生。

（三）事故性质

这是一起生产安全责任事故。

四、有关责任单位和责任者的处理建议

1、凌钢股份公司安全生产主体责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条和第五十四条，重复发生同一类型事故，对该起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条及《国家安全生产监管总局关于印发〈安全生产行政处罚自由裁量标准〉的通知》，建议处35万元的罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条建议处5万元罚款；合计处罚40万元。

2、第二炼铁厂丁班称量工盖某，违章冒险作业，对事故发生负有主要责任。鉴于其已在事故中身亡，建议不再追究其责任。

3、第二炼铁厂丁班称量工邵某严重失职，脱岗漏岗，未能履行现场监护管理职责，严重违反公司规章制度及操作规程，建议凌钢股份公司给予批评教育，同时依照有关规章制度给予处分。

4、第二炼铁厂副厂长刘某，本厂主管安全副厂长，对本单位安全生产工作负具体领导责任，排查隐患不彻底，接连发生同类生产安全事故，未能较好履行安全生产管理职责，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议处上一年收入30%的罚款。

5、第二炼铁厂厂长马某，本厂安全生产第一责任人，对本单位安全生产工作负全面领导责任，排查隐患不彻底，接连发生同类生产安全事故，未能较好履行安全生产管理职责，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议处上一年收入30%的罚款。

6、第二炼铁厂其他相关责任人员由凌钢股份公司依安全管理职责给予相应处理。

五、预防事故重复发生的措施

（一）凌钢股份公司要认真吸取此次事故教训，认真查找安全生产管理方面存在的薄弱环节和事故隐患，结合当前正在开展的较大危险因素辨识与防范工作，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，将辨识出的较大危险因素及其防范措施、应急处置方法纳入岗位操作规程，做到“一岗位一清单”，并培训员工熟练掌握，综合运用物防、技防、人防等多种手段提升企业本质安全水平。

（二）凌钢股份公司要认真梳理各岗位安全操作规程、安全管理制度，在确保合法合规的前提下，要做到具有可行性，要学规程用规程，实行严格的考核机制，做到令行禁止。

（三）凌钢公司要针对本次事故开展警示教育，要把安全教育培训做细做实，采取多种措施强化职工安全意识，提升企业安全文化，杜绝作业过程中的“三违”行为，实现职工安全意识从“要我安全”到“我要安全”的转变，营造良好的安全氛围。

凌钢公司要将上述要求落实情况形成书面报告，连同对相关人员的处理决定一并报朝阳市安全生产监督管理局。