2014年9月20日15时30分，阳东县明锦木制品厂发生一起机械伤害致死事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币肆拾陆万元（¥460000元）（以下简称“9·20”机械伤害事故）。

事故发生后，阳东县委、县政府和北惯镇委、镇政府高度重视，县委常委、常务副县长罗汉杰带领县安监局、县公安局主要领导于事故当日17时40分赶赴现场，指导协调事故救援及善后工作，主持召开事故现场会，指示北惯镇政府和相关职能部门要妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，深刻吸取事故教训，结合“八打八治”打非治违专项行动在全县迅速开展工业企业隐患排查治理，防止类似事故发生。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2014年9月23日，阳东县人民政府成立了由县委常委、常务副县长罗汉杰任组长，县府办、县安全监管局、县公安局、县监察局、县检察院、县人社局、县科工贸局、县法制局、县总工会、北惯镇政府组成的“9·20”机械伤害事故调查组，对“9·20”机械伤害事故进行了全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、 事故基本情况

（一）事故单位基本情况

事故发生单位阳东县明锦木制品厂，位于阳东县北惯镇十里工业城五区325国道边（北惯客运站斜对面），2014年5月15日注册成立，取得阳东县工商局核发的《企业法人工商营业执照》（注册号：441723******039），法定代表人：谢小梨，类型：个体户，组成形式：个人经营，经营范围：加工销售木竹制品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）厂区设有一个车间面积约700平方米，从业人员10人。主要负责人谢小梨未取得安全生产责任人资格证；未建立健全安全生产规章制度；未制定本单位隐患排查治理制度；从业人员未经三级培训上岗作业。

（二）事故现场情况

事故地点在阳东县明锦木制品厂的圆柄车间，车间面积约700平方米，位于厂区最北面，车间内设有2台圆柄机械，均有独立的空气漏电开关，分别装在车间最北面的墙上，发生事故的是最尽头的一台圆柄机械（即第2台圆柄机械）。事故发生后，圆柄机处于停止状态，没有装有防护罩（防护罩放在事故发生机械的左手边）。地面血迹已用木糠遮盖。

（三）机械设备情况

阳东县明锦木制品厂两台圆柄机械于2008年从顺德市鲁班木线设备厂购买，机械名称：木柄成型机；规格：110cm×76cm×80cm,有出厂日期及产品合格证明。机械没有制定安全操作规程。

（四）涉事工人情况

梁祥宝，男，汉族，26岁，身份证号：441723********4250，

阳东县大八镇珠环村委会水尾村人，2007年5月份入职阳东县明锦木制品厂工作至今（该厂原在江城区开办，2013年11月份搬迁到阳东县北惯镇），生前是该厂机修师傅，没有与厂方签订劳动合同。梁祥宝在事故当日被高速运转圆柄机的锣刀头飞脱击中颈部的大动脉血管受伤致死，经北惯镇卫生院诊断为颈部外伤、颈动脉破裂、临床死亡。

（五）人员伤亡及经济损失情况

“9·20”机械伤害事故造成1人死亡，直接经济损失人民币肆拾陆万元（¥460000元）。

（六）事故发生经过及应急救援情况

9月20日15时30分左右，阳东县明锦木制品厂机修师傅梁祥宝在维修厂内的圆柄机械，修好后没有用螺丝固定好圆柄机的锣刀头，没有装好机械的防护罩，擅自启动圆柄机进行调试，被高速运转圆柄机的锣刀头飞脱击中颈部的大动脉血管造成血流如注倒伏地上。工人梁华光见此急忙用梁祥宝所穿的衣服帮其堵住伤口，工人阿金跑出车间外去叫老板李自强夫妇，李自强迅速进入车间帮忙救援，并叫其妻子谢小梨（法定代表人）拨打120救援及110报警，约10分钟左右，阳东县北惯镇卫生院的救护车及医生赶到现场进行抢救，经现场医生诊断，梁祥宝因被圆柄机的锣刀头击中颈部的大动脉血管，致使大动脉血管破裂当场死亡。

接到事故报告后，阳东县常务副县长罗汉杰立即带领县安监、公安及北惯镇政府等有关单位主要负责人赶赴事故现场，指导协调现场保护、勘查取证、维稳控制等事故应急处置工作，并现场成立事故处理工作领导小组，常务副县长罗汉杰任组长，下设善后处理组、事故调查组和社会稳控组等3个工作组，立即紧张有序开展各项工作。一是由公安、安监部门开展调查取证。二是迅速将事故向上级报告。三是立即责令阳东明锦木制品厂停业整顿，并在全县范围内开展安全大检查。

（七）善后处理情况

事故发生后，县委、县政府和北惯镇委、镇政府以及县安监、公安等有关部门领导高度重视，耐心安抚死者家属，认真做好善后工作。事故当晚，死者梁祥宝尸体经公安部门检验后已运到阳东殡仪馆存放。

经北惯镇派出所、劳动所、安监办等有关部门的多次协调，当晚，阳东明锦木制品厂主要负责人与死者家属达成赔偿协议，厂方赔付死者家属人民币肆拾陆万元（¥460000元），死者尸体已于2014年10月12日在阳东殡仪馆进行火化。由于各级政府和有关部门领导高度重视，处置措施得力扎实，善后工作处理妥善，死者亲属情绪稳定，生产生活秩序正常，没有因事故而产生社会不稳定因素。

（八）北惯镇政府安全生产监管情况

北惯镇安监办在职人员6人（包括1名分管安全生产的副镇长），主要职责是依法对辖区内的企业进行监管，督促企业落实一系列安全生产工作方针及政策要求。辖区内共有企业125家。北惯镇安监办于2014年8月21日到该厂检查，发现该厂存在走火通道不畅通；灭火器过期失效；机械无操作规程；车间内无应急灯及安全出口标志等安全隐患，只是简单地用日常检查记录簿登记，没有依法发出责令限期整改指令书，复查时，发现该企业还没有达到整改要求，没有依法查处或及时移交相关部门进行处理。

（九）事故挂牌督办情况

事故发生后，阳东县政府及时成立“阳东县明锦木制品厂‘9·20’机械伤害致死事故调查组”，依法依规进行调查，市安委办下发了《关于对阳东县明锦木制品厂“9·20”事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办〔2014〕38号），按规定对阳东县政府事故调查处理工作进行挂牌督办。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

梁祥宝违反安全操作规程作业。经查，事故当日，梁祥宝在维修圆柄机械，修好后，没有安装好机械的防护罩、没有用螺丝固定好圆柄机的锣刀头，便擅自启动圆柄机进行调试，致使高速运转的圆柄机锣刀头飞脱出来击中梁祥宝的颈部，导致其颈部大动脉血管破裂当场死亡。

（二）间接原因

1.阳东县明锦木制品厂安全生产主体责任不落实，安全管理不到位、安全培训教育不到位、隐患排查治理不到位，未制定安全操作规程。经查，该厂未建立健全安全生产责任制，未开展隐患排查治理工作，未制定机械安全操作规程，未对从业人员进行三级安全培训教育，未能保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度及操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2.阳东县明锦木制品厂主要负责人未依法履行安全生产职责，未建立健全本单位的安全生产责任制；未组织制定本单位的安全操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3.北惯镇安监办安全监管不到位，“打非治违”工作不力。北惯镇安监办作为属地政府安全监管部门，对检查发现事故单位阳东县明锦木制品厂存在的安全生产问题未依法进行查处，安全监管不到位，“打非治违”工作不力。

（三）事故性质

“9·20”机械伤害事故是一起企业安全管理不到位，工人违反操作规程导致的生产安全责任事故。

三、事故的责任认定及处理建议

（一）建议免予追究责任人员

梁祥宝，阳东县明锦木制品厂员工。经查，梁祥宝在该厂从事机修工作，安全生产意识淡薄，违反安全生产操作规程作业。事故当日下午，梁祥宝在对圆柄机械进行维修好后，没有及时安装好圆柄机的防护罩、没有用螺丝固定好圆柄机的锣刀头，便擅自启动圆柄机进行调试，致使高度运转的圆柄机锣刀头飞脱出来击中颈部，导致其颈部大动脉血管破裂当场死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于梁祥宝已在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚单位和人员

1.阳东县明锦木制品厂，企业安全生产主体不落实，安全生产隐患排查治理不到位，安全生产培训教育不到位。

经查，该厂安全生产管理混乱，未建立健全安全生产档案资料，未建立安全生产管理机构或配置安全生产管理人员，未制定安全生产操作规程，未开展事故隐患排查，安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。同时，该厂未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程以及掌握本岗位的安全操作技能；未能教育和督促从业人员严格执行本单位的规章制度和操作规程，安全培训教育不到位，安全管理不到位。

综上，阳东县明锦木制品厂的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条（生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产法律、法规、加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善安全生产条件，确保安全生产）、第二十一条（生产经营单位应当对从业人员进行安全生产betway必威官方网站 教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。）和第三十六条（生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施）的规定，对事故的发生负有管理责任，建议由阳东县安全生产监督管理局依据《生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第（一）项（事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的处10万元以上20万元以下的罚款）和第四十三条第一款（本规定的罚款的行政处罚，由安全生产监督管理部门决定。）的规定，对阳东县明锦木制品厂依法作出罚款的行政处罚。

2.谢小梨，阳东县明锦木制品厂主要负责人。经查，谢小梨作为该厂的法定代表人、主要负责人，未依法建立、健全本单位安全生产责任制度；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。由于谢小梨未依法履行生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作的上述职责，致使该厂安全生产管理工作混乱，员工违反操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条（生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：）第（一）项（建立、健全本单位安全生产责任制；）第（二）项（组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；）第（四）项（督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；）的规定，对事故的发生负有领导责任，建议由阳东县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款（生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，给予撤职处分或者处二万元以上二十万以下的罚款。）的规定，对谢小梨作出罚款的行政处罚。

（三）建议给予问责人员

1.利炳月，中共党员，2009年3月至今任阳东县北惯镇安监办主任，负责镇安全生产监督管理工作。经查，2014年8月21日，利炳月曾对阳东县明锦木制品厂检查，发现存在走火通道不畅通，灭火器过期失效，机械无操作规程，车间内无应急灯及安全出口标志等安全隐患，仅简单地登记在日常检查记录簿和口头给10天时间该企业进行整改，没有依法发出《责令限期整改指令书》等执法文书，对该企业复查时，发现企业没有按规定进行整改，没有依法查处或及时移交相关部门处理。

利炳月作为阳东县北惯镇安监办主任，负责本辖区安全生产日常监督管理工作，安全生产监督管理不到位，隐患排查治理和“打非治违”工作不力，对本次事故发生负有属地监管不到位的责任，根据《阳江市党政领导干部问责暂行规定》的有关规定，建议给予通报批评问责处理。

2.利如景，中共党员，2014年2月至今任阳东县北惯镇党委委员、副镇长。利如景作为北惯镇分管安全生产工作的副镇长、镇安全生产直接责任人，安监办的工作人员8月21日到阳东县明锦木制品厂检查时发现该厂存在未制定安全操作规程等问题且在复查时没有落实整改，没有督促指导镇安监办依法查处或及时移交相关部门处理。

利如景作为阳东县北惯镇安全生产直接责任人，分管镇安全生产工作，未能认真落实安全生产属地监管责任和“一岗双责”责任，对安监办安全生产监督管理和“打非治违”工作指导协调不到位，对本次事故的发生负有领导责任，根据《阳江市党政领导干部问责暂行规定》的实施办法规定，建议对其进行诫勉谈话的问责处理。

四、事故防范和整改措施

（一）强化安全生产“红线”意识。阳东县委、县政府及其有关职能部门，要深刻吸取“9•20”机械伤害事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不能逾越的红线。要充分认识做好安全生产工作的极端重要性和当前安全生产的严峻形势，高度警醒起来，以对党和人民高度负责的精神，全面加强重点必威体育官方网站 领域尤其是工业企业安全生产工作，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，促进各地、各部门和各类生产经营单位搞好安全生产。要健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“必威体育官方网站 部门直接监管、安监部门综合监管、地方政府属地监管”的安全生产责任体系，层层落实安全生产管理责任，确保安全生产。

（二）突出抓好“八打八治”打非治违专项行动。阳东县、镇有关职能部门要按照省、市、县的工作部署，突出抓好安全生产“八打八治”打非治违专项行动，对安全生产非法违法行为要依法从重查处，真正打在痛处、治住要害。特别是对于拒不执行监管执法指令的单位和个人要严惩不贷，该罚款的坚决按规定上限给予处罚，该停产整顿的要坚决停产整顿，该关闭的要坚决关闭，该取缔的要坚决取缔。通过严格执法促进企业安全生产主体责任的有效落实。

（三）加强对生产经营单位的安全监管和服务指导。阳东县和镇有关职能部门，要切实落实安全生产“一岗双责”责任，加强对生产经营单位的安全监管力度，指导生产经营单位建立健全安全生产责任制，完善各项规章制度和操作规程并督促从业人员严格执行；强化从业人员的培训教育，提高从业人员的安全意识和安全操作技能以及应急处置能力；加大事故隐患排查治理，特别是要做好机械设备的维护保养，确保机器设备设施运转正常；加大安全投入，及时改进机械生产工艺技术，提高本质安全，加强安全管理，促进安全生产。

（四）严格事故调查和责任追究。对于在该事故中负有责任的单位和人员，阳东县政府要督促有关职能部门按照“四不放过”原则严格落实责任追究，切实做到以事故教训教育人，以责任追究警示人，促进监管部门和企业两个主体责任的有效落实。