2020年11月10日7时20分，葫芦岛虹京科技有限公司浸出车间板框工李某在更换压滤机滤板上的滤布时，被滤板挤压后，从压滤机底部打开的翻板上坠落，经滤渣下料口摔落到距下料口10米左右的接渣车里，因伤势严重死亡。直接经济损失128万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规，连山区政府批准成立了葫芦岛虹京科技有限公司“11·10”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局任组长单位，区总工会、连山公安分局为成员单位，全面负责事故调查处理工作。同时邀请了区纪委监委派人参与事故调查，聘请了专家冯某军、夏某清、项某刚参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、事故相关单位概况

1、公司概况：葫芦岛虹京科技有限公司位于葫芦岛市连山区打渔山经济开发区建业街32号，该公司成立于2017年12月27日，法定代表人（总经理）杨某成。负责日常工作的副总经理刘某传，原安环处长张某森，现安环处长张某达。公司制定了安全管理制度和岗位操作规程；制定了年度安全培训计划，并定期组织了对员工的安全培训。杨某成、张某森取得了安全合格证书。该公司为化工生产企业，公司营业执照在有效期内。

2、浸出车间压滤机检修作业情况：依据压滤机（型号KZG650×2000-U）使用说明书，编制了《浸出车间压滤机检修操作规程》，确定更换滤布为检修作业，对板框工培训后，由板框工更换滤布，无需专门维修人员更换滤布。

二、事故发生经过及救援处置情况

（一）事故发生经过

2020年11月10日7时左右，葫芦岛虹京科技有限公司浸出车间二楼二次平台3号线，板框工李某和高某作业时发现该压滤机机头侧第8块滤板出水浑浊，认定为滤布破损跑滤，高某通过对讲机请示班长刘某龙对该滤布进行更换，获班长刘某龙同意。随后，李某操作控制按钮，把压滤机下面的翻板关上后，用压滤机上的自动拉板装置把滤板拉开大约半米的距离，高某和李某分别站在压滤机两侧的操作平台上，先解开上部的螺丝和绑扣，李某从操作平台上下来站到翻板上，先用刀割滤布，接着往下拽滤布，同时高某到1号线压滤机机头处取新滤布，并把新滤布放在地上铺平卷成小卷，回到岗位后，高某发现李某不见了，接着喊了几声，没有人回应，马上用对讲机报告了班长刘某龙，刘某龙赶到现场后，发现一侧翻板开了约0.5米的开口，顺着开口往下看，看到李某在下面的接渣车里。

（二）事故应急救援情况

刘某龙马上大声呼喊“快叫救护车!”，然后打电话报告了车间主任江某龙，江某龙到现场后，120救护车也赶到了现场，江某龙组织工人把接渣车开出车间，用装载机的铲斗把工人和120急救人员送进接渣车里，120急救人员检查发现李某已无生命体征。工人们把李某抬出车外后，赶到现场后的副总经理刘某传请求120急救人员再抢救抢救，120急救人员再次对李某检查施救后，宣布李某死亡。葫芦岛市公安司法鉴定中心出具的法医学检验意见书显示，李某角膜混浊，不可透视瞳孔。睑球结膜苍白，口鼻腔血性异物。双侧肋骨多发骨折。分析认为李某系因胸腔脏器损伤死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后现场班长刘某龙马上打电话报告了车间主任江某龙，7点30分，听到消息的现任安环处长张某达打电话向副总经理刘某传进行了报告，8点10分赶到现场的生产部部长申某华电话报告了打渔山经济开发区安监部副部长史某亮，史某亮汇报给安监部部长王某明后，王某明马上向葫芦岛市连山区应急局进行了报告。

（四）事故处理及善后处置情况

事故调查组各成员单位于11月10日10时至11时左右先后赶到事故现场，指派区应急局刘某宏、王某对事故现场进行了详细的勘验，指导葫芦岛虹京科技有限公司做好善后处理及安全隐患整改工作，依法对葫芦岛虹京科技有限公司下达了《现场处理措施决定书》（葫连应急现决[2020]应急011号），责令葫芦岛虹京科技有限公司暂时停产停业整顿。葫芦岛虹京科技有限公司认真做好了死者的善后处理和死者家属的安抚工作。

三、事故原因分析及性质认定情况

（一）直接原因

（1）更换滤布未切断整机电源，李某站在翻板上扯拽滤布时，由于用力过大，加上翻板上湿滑而滑倒，触碰到滤板旁的“手动拉绳”，使滤板重新启动，滤板移动后将李某挤伤。

（2）此次作业过程中，翻板上堆积了大量的滤渣，受重力及液压系统泄压影响，而使翻板打开形成了约0.5米的开口。被挤压受伤的李某从翻板的开口处坠落到下方的接渣车里，伤重死亡。

（二）间接原因

1、公司对工人的日常违章行为管理不严，以致李某和高某未严格执行《浸出车间压滤机检修操作规程》。

2、压滤机翻板会因泄压打开，公司未对压滤机翻板因泄压打开的安全隐患进行有效处理。

（三）事故性质认定

通过上述事故原因的分析，事故调查组认定：葫芦岛虹京科技有限公司“11·10”伤亡事故是一起一般机械伤害生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人和责任单位的处理意见

（一）李某，板框工，在作业过程中，未严格执行《浸出车间压滤机检修操作规程》，未按下急停开关，也未确认翻板是否关闭严实，就进行更换滤布作业，因误碰滤板拉绳，造成滤板异常启动，自己被滤板挤压后，顺着翻板开口掉到下面的接渣车里，伤重身亡。是该起事故的直接责任者，也是主要责任人，因其在事故中死亡，故不予追究责任。

（二）高某，板框工，在作业过程中，未严格执行《浸出车间压滤机检修操作规程》，未和李某同时确认急停开关按下、翻板关闭严实，也未能尽到看护责任，以致于李某更换滤布时，因误碰滤板拉绳，造成滤板异常启动，自己被滤板挤压后，顺着翻板开口掉到下面的接渣车里，伤重身亡。对该起事故负一定责任，建议公司调整其工作岗位，并按照公司有关规定对其进行处理。

（三）刘某龙，班长，在班前会上交代了大家安全注意事项，也强调了要保护好自己，保护好他人，但在具体工作中班中安全检查不到位，以致于李某因违章操作不幸身亡。对该起事故负一定责任，建议公司撤销其班长职务，并按照公司有关规定对其进行处理。

（四）江某龙，浸出车间车间主任，清楚岗位作业程序，但对工人具体操作情况了解不多；对车间压滤机存在的泄压问题重视不够，对该起事故负一定责任，建议公司按照公司有关规定对其进行处理。

（五）张某森，公司原安环处处长，“深入现场监督检查，督促并协助解决有关安全问题，纠正违章作业。”工作不到位，对该起事故负一定责任，因其事故期间已调离公司，建议公司按照公司有关规定对其进行处理。

（六）刘某传，葫芦岛虹京科技有限公司副总经理，配合总经理负责公司的日常工作，“监督检查生产、设备职能部门安全职责履行情况和安全生产、设备安全制度的执行情况，及时纠正生产中的失职和违章行为。”工作有缺失，对该起事故负有领导责任。建议公司按照公司有关规定对其进行处理。

（七）杨某成，葫芦岛虹京科技有限公司总经理，疏于公司日常管理，导致公司在安全管理、职工安全教育和培训、隐患排查治理、教育和督促从业人员执行岗位操作规程方面存在不足，对该起事故负有主要责任。违反了《安全生产法》第18条的规定。根据《安全生产法》第92条第1项的规定，给予杨某成罚款2.88万元人民币的行政处罚（即上年度收入9.6万元的30%）。

（八）葫芦岛虹京科技有限公司，在安全管理方面有漏洞，安全教育工作不实，隐患排查治理工作有缺失，教育和督促从业人员执行岗位操作规程不到位，以致发生该起一般伤亡事故。违反了《安全生产法》第25条、第38条、第41条的规定。根据《安全生产法》第109条第1项的规定，给予葫芦岛虹京科技有限公司罚款24万元人民币的行政处罚。

（九）葫芦岛打渔山经济开发区管委会安全部，对葫芦岛虹京科技有限公司日常监管不足，致使葫芦岛虹京科技有限公司主体责任落实不到位，以致于发生一般机械伤害生产安全责任事故。建议连山区政府约谈打渔山经济开发区管委会。

五、事故防范和整改措施建议

该起事故的发生，反映出葫芦岛虹京科技有限公司，在安全管理、安全教育培训和隐患排查治理、教育和督促从业人员执行岗位操作规程方面的问题和缺陷。为防范类似事故的发生，提出如下要求：

（一）认真吸取事故教训。要召开事故分析会，分析事故原因，找出问题所在，举一反三，让公司所有人都受到教育。

（二）强化对现场工人的安全教育和培训，采取灵活有效的方式，让工人真正学到应急betway必威官方网站 ，保护好自己，保护好他人。

（三）教育和督促从业人员严格执行岗位操作规程。

（四） 联系压滤机生产厂家，研究改善翻板泄压的问题。

（五）公司生产车间、安全环保处、检维修处要加强沟通联系，保证问题或隐患及时发现、及时沟通、及时得到处理。