2022年8月2日早晨约6时，在花岗镇蔡冲村临时水稳站发生一起机械伤害事故，造成工人董林受伤，经送肥西县人民医院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经肥西县人民政府授权，由县应急管理局牵头，成立了县总工会、县公安局和花岗镇人民政府有关人员参加的事故调查组，事故调查组同时邀请县纪委监委派员参加，依法对事故进行调查。

事故调查组通过现场勘查和调取相关资料 、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任者的处理建议及事故防范和整改措施，形成了事故调查报告。

一、基本情况

2017年11月1日，宣建华与花岗镇蔡冲村程小郢村民组签订《临时使用土地协议书》，从程小郢村民组租用集体土地12亩，用于提供肥西县产城融合示范区综合管廊及道路工程水稳材料，使用期限：2017年11月1日至2022年10月31日，蔡冲村民委员会作为《临时使用土地协议书》的见证单位予以盖章。租地协议签订后，此地块一直由宣建华作为货场使用，用来堆放施工工具。

2017年10月9日，安徽省路桥工程集团有限责任公司开始修建肥西县产城融合示范区综合管廊三标段，至2019年修建到标段范围内的李陵山路工程，宣建华联系到安徽省路桥工程集团有限责任公司现场项目部，提出帮项目部加工水稳材料，项目部表示同意。宣建华找到李维香，二人合伙，由李维香提供加工机械，宣建华出场地，为安徽省路桥工程集团有限责任公司李陵山路工程加工水稳材料，石子、水泥、黄沙等原材料由项目部提供，宣建华、李维香按照加工后的成品按吨收取加工费，一直持续到2020年年底，李陵山路施工结束后，二人合伙的水稳站歇业。

2021年4月1日，由合肥香馨建设集团有限公司承建的肥西县青年路改造工程开工，合肥香馨建设集团有限公司找到宣建华，让其临时水稳站提供水稳材料，并在2021年3月15日向肥西县大建设办公室、肥西县重点工程建设管理中心递交了《报告》：因青年路改造工程周边无合适场地建设临时货场和水稳拌合站，现由安徽融铖建筑劳务有限公司位于花岗镇蔡冲村的临时水稳站代加工水稳材料和货物周转，建设周期至2022年6月结束，请求相关单位给予支持。县重点工程建设管理中心陈良坡、张翔在未审查临时水稳站的证照、生产状况、用地情况下，于2021年4月20日签字并加盖县重点工程建设管理中心印章；县大建设办公室在4月28日盖章。

临时水稳站不单单向各个施工单位提供水稳材料，平常也有货车司机到水稳站拉材料，货款交到宣建华和李维香的个人银行账户。

至2022年6月底，因肥西县青年路改造工程已完工，花岗镇政府、蔡冲村民委员会督促临时水稳站拆除。7月底，临时水稳站拆除了碎石机，现场依然剩余有石子、沙、水泥等原材料和搅拌设备，临时水稳站承诺在8月底前拆除完毕。

（一）事故相关方基本情况及安全管理情况

1.宣建华，43岁，肥西县花岗镇蔡冲村宣大郢村民组人，临时水稳站合伙人之一，占股60%，日常负责临时水稳站外围业务，包括购买原材料、联系车队、销售水稳材料，协调周边关系等；与花岗镇蔡冲村程小郢村民组签订《临时使用土地协议书》后，未向国土部门办理临时用地许可。临时水稳站未申领营业执照、未取字号；

2.李维香，48岁，包河区烟墩街道人，临时水稳站合伙人之一，占股40%，负责临时水稳站的日常生产管理，包括工人招募、根据客户需要安排生产、对工人开展口头的安全生产教育和培训等。

3.许常宝，48岁，肥西县上派镇彭圩村人，临时水稳站职工，日常负责水稳站搅拌机的开关机及维修，未经三级安全生产安全教育和培训。

4.董林，56岁，肥西县三河镇跨河村人，临时水稳站职工，日常负责输送带及搅拌缸的清理，未经三级安全生产安全教育和培训。

（二）事故有关单位监管和管理情况

1.花岗镇人民政府，2021年3月，花岗镇人民政府针对镇域范围内利用老窑厂及村闲置土地成立起来的小建材企业开展了安全生产专项整治，对排查出来的49家小建材企业拆除了47家、整改完成1家；对排查出来的蔡冲村临时水稳站，花岗镇人民政府下达了限期拆除通知书。2021年4月，由于肥西县上派镇青年路改造工程，临时水稳站能够继续维持至2022年6月底，2022年7月，花岗镇人民政府通知该临时水稳站停产拆除。

2022年1-8月，花岗镇人民政府开展各类安全生产大检查4批次，检查生产经营单位182家次，排查安全生产隐患1182条，已整改1133条，剩余49条正在整改中；开展工贸企业安全生产行政处罚3起，罚款6.2万元；开展安全生产教育和培训3批次，签订安全生产责任书80份，发放各类安全生产宣传材料3500余份。

2.花岗镇蔡冲村村民委员会，按照《花岗镇安全生产网格化管理工作实施方案》（花发〔2020〕36号），临时水稳站纳入蔡冲村安全生产网格化管理。蔡冲村民委员会由文书汪井山分管安全生产工作，村委会每月均安排人员对水稳站实施安全生产检查，但只检查企业的作业现场状况，未查看企业的证照、安全管理资料等；在2020年底，对临时水稳站实施了断水、断电；2021年4月，水稳站提交了经县重点工程建设管理中心和县大建设管理办公室盖章的、合肥香馨建设集团有限公司的《报告》，水稳站得以继续生产；至2022年6月底，村委会派人看守路口，只给出货，不给进货，限期水稳站在8月底前拆除。

（三）事故现场状况

事故现场位于花岗镇产城融合示范区李陵山路与薛家岗路交口临时水稳站内搅拌缸，用于对石子、沙、水泥等进行搅拌。搅拌缸长5米、宽1.8米，设置在高出地面2.5米的空中，内部是两排搅拌齿轮；搅拌缸南侧是石子等的料仓，通过输送带将原材料送入搅拌缸内，输送带宽1.3米；搅拌缸东侧为两座立式水泥罐，通过管道将水泥输送到搅拌缸内，管道位于搅拌缸输送带斜上方，距离约0.3米。搅拌缸通过一段楼梯与地面相连，搅拌缸外侧焊接有人行通道。

事故发生时，输送带为空转，搅拌缸内也没有原材料。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

8月2日早晨5时30分，董林、许常宝及铲车驾驶员王恩清到水稳站上班。约6时，许常宝打开搅拌机，开始试机，搅拌缸东侧的水泥罐突然泄露水泥；董林见状，从地面上到输送水泥的管道上（位于输送带斜上方），观察水泥泄露的状况，自身失稳跌到输送带上，被传送到搅拌缸内，造成事故的发生。

（二）应急救援及善后处理情况

坐在铲车上的王恩清看见董林跌入输送带，立即通过对讲机喊许常宝停机。许常宝停机后上去查看，发现董林上半身已在搅拌缸内，和王恩清一道将董林从搅拌缸内救出，用车将董林送到肥西县人民医院急救，并向宣建华和李维香进行了报告，7时30分，医院宣布董林因毁损伤经抢救无效死亡。医院宣布董林死亡后，宣建华向花岗镇政府进行了报告。

接到事故报告后，县应急管理局、县公安局和花岗镇人民政府等单位负责同志立即赶赴现场，开展应急处置等工作。至8月3日，宣建华、李维香与董林亲属达成补偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

董林，男，56岁，肥西县三河镇跨河村人，临时水稳站职工。

（二）直接经济损失情况

参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为180万元。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

董林，在未佩戴和使用任何劳动防护用品的情况下，上到水泥罐输送管道，身体失稳，跌入输送带被带入搅拌缸内，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.    宣建华、李维香，蔡冲村临时水稳站的2名股东，未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对作业现场和作业过程中可能存在的危险进行辨识，未采取有效措施消除安全隐患；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，致使从业人员不熟悉安全生产操作规程和岗位安全操作技能。

2.花岗镇蔡冲村民委员会，虽然按照花岗镇人民政府的要求，对临时水稳站进行了安全生产检查，但未检查临时水稳站的证照、安全管理资料等，检查内容不全面。

3.肥西县重点工程建设管理中心陈良坡、张翔，在未审查临时水稳站的证照、生产状况、用地情况下，在合肥香馨建设集团有限公司的《报告》上签字，是临时水稳站能够存续的原因之一。

（三）事故性质

依照《国家安监局关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函〔2007〕39号）中关于生产经营单位和生产经营活动的认定[1]，蔡冲村临时水稳站8·2机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对责任者的处理建议

（一）建议免于处罚人员

董林，忽视安全，在未佩戴和使用任何劳动防护用品的情况下，上到水泥罐输送管道，身体失稳，跌入输送带被带入搅拌缸内，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

宣建华、李维香，作为蔡冲村临时水稳站的2名股东，未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对作业现场和作业过程中可能存在的危险进行辨识，未采取有效措施消除安全隐患；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，致使从业人员不熟悉安全生产操作规程和岗位安全操作技能；对事故的 发生负有管理责任，建议由肥西县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项[2]的规定，实施行政处罚。

（三）建议作出书面检查的人员

肥西县重点工程建设管理中心陈良坡、张翔，在未审查临时水稳站的证照、生产状况、用地情况下，在合肥香馨建设集团有限公司的《报告》上签字，是临时水稳站能够存续的原因之一，建议陈良坡、张翔向县重点工程建设管理中心作出深刻书面检查。

（四）建议作出书面检查的单位

花岗镇蔡冲村民委员会，依照《花岗镇安全生产网格化管理工作实施方案》（花发〔2020〕36号），临时水稳站纳入蔡冲村安全生产网格化管理。蔡冲村民委员会对临时水稳站的检查时未检查临时水稳站的证照、安全管理资料等，检查内容不全面，对事故的发生负有管理责任，建议其向花岗镇人民政府作出书面检查。

（五）其他建议

对于宣建华从花岗镇蔡冲村程小郢村民组租用临时用地，未办理临时用地许可，建议由自然资源管理部门另案处理。

六、事故防范和整改措施

（一）花岗镇蔡冲村村民委员会，要认真吸取事故教训，全面贯彻落实镇党委、政府文件精神，严格落实“网格化”管理责任，重新摸排全村范围内是否存在未经批准的临时用地行为并及时上报。要加强安全betway必威官方网站 宣传和普及工作，增加宣传工作实效，提高群众安全风险意识和事故防范能力。

（二）花岗镇人民政府，要认真吸取事故教训，全面落实属地管理责任，指导各村（社区）认真落实安全生产“网格化”监管工作，认真对辖区、各必威体育官方网站 安全生产情况进行排查摸底，做到底数清，情况明，有对策。要结合安全生产专项整治三年行动，集中开展攻坚，全面消除辖区各类生产安全隐患，坚决防范生产安全事故的发生。

（三）县大建设办公室和县重点工程管理中心要严格按照“管业务必须管安全、管必威体育官方网站 必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，对批准和实施的建设项目，加强事中事后监管，对没有执法权限的必威体育官方网站 和领域，要通过联合执法等方式，会同相关执法部门查处违法违规行为。