2014年2月7日凌晨2点50许，安徽华光光电材料科技集团有限公司（以下简称华光集团）浮法车间1号线在线品质检验员陆**在横切岗位在线检验玻璃品质过程中，不慎被传动轴卷入，当场死亡。

接到事故报告后，市安监局和禹会区公安、安监、消防等部门第一时间赶到现场勘查并协助企业处理善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），禹会区政府成立了由区委常委、政法委书记毛学超任组长，区安监局、监察局、区工会、禹会公安分局参加的“安徽华光光电材料科技集团有限公司2？7机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派人参加事故调查。事故调查组通过现场勘查、询问有关人员、查阅企业相关资料，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、有关责任人的处理意见和防范措施的建议。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

安徽华光光电材料科技集团有限公司成立于1981年5月。现有在册员工615人，注册资本2.318亿元，主要从事浮法玻璃生产及玻璃深加工；目前拥有350T/D浮法玻璃生产线1条（厂内称1号线、一线）、500T/D浮法玻璃生产线1条（厂内称2号线、二线）。2013年底通过安全生产标准化验收（验收时1号线是停产状态）。公司安全节约部负责安全生产工作，全公司持有安全生产管理资格证书的有5人。

二、事故经过及报告和救援情况

2014年2月6日晚7点，华光集团品质部陆**和同事们正常接班。她是浮法车间1号线在线品质检验班班长，与另2名检验员上运转班。她负责对原板的宽、内牙距、厚度进行测量，发现原板质量变化时，要准确判断、详细记录并及时通知浮法车间。当晚8、9点钟开始，煤气站1#炉出现故障，车间分管煤气站的副主任唐**接到值班长蒋**报告后，赶去指挥维修。至2月7日凌晨1点半左右，决定停止1#炉运行，同时安排减拉引量，并将情况通报给品质部在线检验班班长陆**，让她注意观察玻璃品质。1点50左右，蒋**、唐**回到值班长办公室。讨论了一会儿后，约2点5分，唐**回车间办公室休息，蒋**不放心煤气炉，又去了煤气站。约2点50分，检验员胡**从检测更衣室出来，走到隔壁质检办公室门前时，听到不远处横切岗位传来陆**的叫声。顺着叫声，胡**看到一个人倒在生产线上，吓得大声尖叫。不远处的张**（在事故地点南约15米处人行天桥上，中间隔一个破碎玻璃吸尘房）、横切值班室内的毛**、张**听到胡**的叫声立即赶来，顺着胡**手指的方向，看到有个人被卷到了生产线上。毛**等人一边用对讲机喊“横切出事了，出人命了”，一边赶紧到生产线上游砸板子（玻璃）。在车间办公室休息的唐**听到喊声立即出来，看到张**等人已在现场。唐**立即打电话通知车间主任高**和公司副总俞**。值班长蒋**听到对讲机呼叫后，立即赶往现场，同时通知熔锡退班班长耿**带人到横切协助处理事故。到现场一看，人已经没得救了，就立即打电话向车间主任高**、公司生产调度室潘**报告，并带人到熔锡退放安全板、停主传动。潘**立即赶到现场并将情况向公司领导作了报告。

接到事故报告，公司领导陈**、俞**、车间主任高**及120救护人员、公安、消防救援人员先后赶到现场，并向禹会区安监局、市安监局报告。区安监局3点46分接到报告，立即向区政府、市政府报告，并赶到现场进行勘查并协助处理善后工作。公安部门现场取证后，消防救援人员将传动轴等部件拆卸，****************。至凌晨6点半，现场处理完毕。

三、伤亡情况和经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失200万元（工伤基金支付赔偿费用60万元，企业支付亲属抚恤金90万元，停产经济损失50万元）。

死者陆**，女，1982年1月生，蚌埠市禹会区长青乡东王庄人，中技学历，2003年参加工作。

四、事故原因分析及事故性质

根据实地调查、询问有关人员，事故的直接原因和间接原因如下：

（一）直接原因

根据现场照片和询问笔录，事故发生时，横切岗位东侧传动轴防护罩未安装。陆**头发披肩，未戴帽子。事故调查组分析确认，陆**在传送线东侧观察玻璃品质时，头发不慎被传动轴卷到，导致人被卷入玻璃传送线死亡。

（二）间接原因

1、设备管理制度未落实。①根据华光集团《设备管理制度》（HG/G.M(6.3)05.ZJ）第三章《设备基础工作的管理办法》，公司应建立设备台账，其中总台账由技术开发部负责登记建账，各车间负责建立分台账并报技术开发部备案。但事故调查中，公司始终未能提供出事设备台账。②根据公司《设备管理制度》第四章《设备操作使用制度》，设备操作人员负责本岗位设备安全防护装置的齐全完整无损，但岗位操作工人对此并不知晓。③根据公司《设备管理制度》第八章《设备维修规程》规定，“生产线上的主要关键和重要生产设备，都要制定合理的检修规程”，但事故调查中，华光集团未能提供主要关键和重要设备的检修规程。④通过现场照片和询问发现，事故发生时，该传动轴没有防护罩。分析认为设备检修后，未及时将防护罩复位。

2、安全巡检制度落实不到位。①根据公司《设备管理制度》第九章《生产设备巡回点检制度》，公司实行公司级、车间级和班组级三级设备巡回点检，并对各级点检内容作了详细规定。但公司、生产车间、机电车间均未能提供2号线巡检路线、内容及巡检记录。②1号线恢复生产前（2013年12月27日），公司安全会议上安排了专项安全检查，专门提到安全防护栏、各种防护罩要恢复到位。但事故前各级巡检均未及时发现该处防护罩未安装好。

3、安全教育培训不到位。此次1号线恢复生产，当班操作工和在线检验员几乎全部从2号线调来。两条线自动化水平不同，危险因素不同，但公司未安排转岗培训。尤其是陆园园，此前曾离岗超过1年，此次回到检验岗位，车间和品质部均未安排安全生产教育培训。品质部仅对陆园园作了很短时间的安全交底，并把安全操作规程压在质检办公室玻璃台板下供检验员自学。另外，车间主任、车间安全员（兼职）没有安全管理资格证书，而车间级安全培训教育主要是车间主任讲课，安全教育培训质量不高，培训内容、学时也不符合《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）要求。

4、劳动保护用品配备不到位。公司未给在线检验员配发工作帽。

5、复产工期紧，检修任务重，复产前未完全检修完毕，留下隐患。华光集团浮法车间1号线2010年9月停产，2013年10月才正式决定复产，所有的设备都需要检修一遍。工期安排太紧，检修任务十分重。根据询问笔录，实际上，到2014年1月25日点火前，因时间仓促，检修任务并未全部完成，像事故发生处的传动轴等处还没来得及加机油，收尘系统脉冲阀还没来得及接电。这些未完成的工作都在一边生产一边继续进行着。

6、劳动时间过长，当事人休息不充足。当班工人包括在线检验员都实行3班2运转，1个白班、1个夜班、休息1天。每班工作时间12小时，每3天一个循环。按每月30天计算，合计每月工作时间为240小时，超过标准工作时间（20.83天/月×8小时/天=166.64小时/月）73.36小时。劳动时间过长，造成工人易疲劳。

（三）事故性质

经过对事故原因的分析，认定：这是一起因设备检修后未及时恢复防护装置导致的一起一般安全生产责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

华光光电材料科技集团有限公司安全生产主体责任落实不到位。公司设备管理制度落实不到位，设备安全防护装置在检修后未及时恢复；安全巡检制度落实不到位，事故隐患未及时发现并整改；安全教育培训制度落实不到位，工人安全意识不高、安全防范能力不足；劳动保护用品配备不到位。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十九条，对事故负有责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条、《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（安监总局令第31号）和《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议：

（一）对华光光电材料科技集团有限公司处以14万元罚款

（二）责令华光光电材料科技集团有限公司对有关责任人进行处分，结果报禹会区安监局备案；

六、事故防范和整改措施

（一）要进一步细化并落实设备管理制度和检维修制度，建立健全主要关键和重点设备的台账，明确各级在设备管理中的职责，确保安全设备、设施齐全、完整、有效。

（二）进一步完善事故隐患排查治理和建档管控等制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和管控责任制；建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励、发动职工发现和排除事故隐患，以确保及时发现并整改事故隐患。

（三）加强安全培训教育。一是严格落实《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令第3号）、《国家安全监管总局关于进一步加强安全培训监督检查工作的意见》（安监总〔2012]〕57号）等有关安全培训教育规章、文件，保证安全培训的内容、学时等达到标准要求，确保职工掌握本岗位的安全操作技能。二是加强机电车间检维修人员对检维修制度、检维修安全操作规程的学习。三是车间安全员等基层安全管理人员要参加安全培训并取得安全生产管理资格证书。四是根据《安全生产培训管理办法》（国家安监总局令第44号）第二十二条第一款，华光集团主要负责人和安全生产管理人员应重新参加安全培训。

（四）配发合适的劳动保护用品。对照相关标准，重新核定劳动防护用品发放品种、数量、规格，按岗位实际需要，配发防护帽等劳动防护用品。

（五）合理安排工时。严格落实《中华人民共和国劳动法》关于工作时间的规定，科学合理安排劳动时间，以保障职工身体健康。