2021年6月24日凌晨3时许，安徽**油墨有限公司油墨生产车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）的规定，经县政府授权，来安县应急管理局成立了由局长顾永成为组长，县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县经济开发区、县总工会等有关部门参加的安徽**油墨有限公司“2021•6•24”机械伤害事故调查组。调查组按照“四不放过”原则和科学严谨、依法依规、尊重科学、实事求是的原则，通过现场勘查、查阅相关资料、询问有关人员，已查明事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范和整改措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

安徽**油墨有限公司（以下简称**油墨公司），成立于2008年10月17日，统一社会信用代码：913411************035，类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址:安徽省滁州市来安县经济开发区创业路**号,法定代表人:徐*克,注册资本:500万元整，经营范围：胶印油墨，雕油墨，版画油墨，印刷器材，美术颜料，广告颜料生产，普通货物道路运输（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

**油墨公司占地30亩，2019年6月入驻来安县经济开发区并开工建设，2021年5月建成,6月投入生产。设有行政办公楼1栋、生产车间1栋（4层）、仓库3栋。企业职工人数33人，其中行政销售人员19人，生产一线工人14人。企业实行早八晚五工作制。

（二）事发现场状况

发生事故的地点在**油墨公司生产车间一楼配料区，生产车间负责人是姜*森。一楼配料区自北向南共摆放三台油墨配料搅拌设备，搅拌设备由搅拌轴承和搅拌桶组成（搅拌轴承为圆形长条状，长约1.5米，轴承下部焊有3个三角形铰刀，搅拌轴承竖立在搅拌桶内。搅拌桶为圆形，高约80厘米，桶口直径80厘米）。事发时三台油墨配料搅拌设备都在工作，造成此次事故的具体设备是摆放在中间的油墨配料搅拌设备。

（三）天气情况

2021年6月24日，来安县天气为晴，最高温度34℃，最低温度23℃。

（四）来安县经济开发区安全监管情况

2021年以来，来安经济开发区结合自身实际，扎实开展安全生产专项整治三年行动。在园区内积极组织企业开展“消防隐患排查”、“重大安全隐患排查”、“有限空间及粉尘涉爆企业隐患排查”整治行动。6月初，园区管委会以“安全生产月”为契机，在园区各主要路段及企业附近共悬挂各类安全生产条幅40余幅，发放宣传画册200余份，积极开展安全生产宣传工作。针对近期全国各地发生的生产安全责任事故教训，园区管委会突出对企业外包管理、建筑施工领域、企业燃气使用等方面开展安全检查。截至目前，园区管委会已对园区内180余家企业开展安全检查，排查一般隐患200余条，制定隐患登记台账，督促企业立即整改到位。2021年6月3日对安徽**油墨有限公司开展检查，并就检查出“生产车间现场混乱、安全警示标示缺少、员工安全教育培训档案缺失”等问题，现场下发了检查记录并提出整改意见，要求企业立即整改。

经调查：来安县经济开发区依法履行了安全生产监督管理职责，开展了各类企业安全检查和隐患排查治理等工作，对发现的问题，督促企业整改到位。

二、事故发生经过及事故应急救援情况

2021年6月24日1时许，**油墨公司配料工彭*武到达公司，跟门卫说“睡不着觉，工作量不大，早干早结束”，说完后独自进入生产车间开始工作。

4时12分许，化油工陈*虎提前到岗上班，到生产车间一楼西侧准备开冷却水阀门，听到生产车间一楼东侧彭*武负责的配料搅拌设备在运转，就走过去准备打声招呼。走近后发现彭*武上半身在搅拌桶内，人和衣服均被铰刀缠住，右腿担在搅拌桶口，左腿的小腿被铰断，甩在车间北侧靠窗户的地上，搅拌桶底部有已被绞烂的配料包装袋。陈德虎立即上前把电源断开并第一时间打电话给生产负责人姜*森，姜**森未接电话，随后又打给化验员姜*皇。姜*皇接到电话后立即赶赴现场，同时把事故报告给公司法人代表徐*克并拨打110、120电话。

4时31分，来安县公安局接到报警后，指派县城南派出所及县刑警大队先后赶到现场，对事故现场进行勘查。同时，120急救车赶到现场，经医生诊断后宣告彭*武已死亡。

5时15分，*油墨公司向来安县经济开发区管委会汇报事故发生情况。

6时05分，县应急局接县经济开发区管委会通知，7时许县应急局工作人员赶到现场，责令企业全部停工，并下达停工整改通知书。同时县应急管理先后向县人民政府、滁州市应急管理局汇报。并将事故情况录入“综合统计直报系统”“滁州市应急指挥综合业务系统”。

2021年6月26日，**油墨公司和死者家属达成死亡赔偿协议，并签订赔偿协议书。

三、事故伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

彭*武，男，63岁，汉族，籍贯：安徽滁州，现居地：安徽省来安县舜山乡********郢组1号，身份证号：   3411********185213，**油墨公司生产车间配料工人，被运转中的配料搅拌机带入料桶中，造成当场死亡。

彭*武于2021年5月18日通过自荐方式，进厂上班。未与企业签订劳务合同。

（二）事故造成的直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约150余万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

彭*武安全意识淡薄，对隐患认知不足，投料时未按操作规程要求断电作业，被高速运转的铰刀带到桶里，造成机械伤害致死，是导致此起事故发生的直接原因。

2、间接原因

1、企业安全生产主体责任不落实，未建立安全生产责任制，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案。

2、企业日常隐患排查治理不到位,生产现场管理缺失，相关违规作业行为没有被及时发现和制止。

（二）事故性质

经调查认定，这是一起因企业职工安全意识淡薄，违规作业，企业安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议不追究责任人员（1人）

1、彭*武，安全意识淡薄，违规作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的人员（2人）

1、徐*克，男，汉族，1975年1月6日出生（身份证号：33032*********6314），**油墨公司法人代表，负责公司全面工作。未认真履行法定安全生产管理职责，未建立安全生产责任制；安全生产规章制度和操作规程不完善，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条第一、二、五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由来安县应急管理局对其处上一年度收入（150000元）的30%罚款，计4.5万元。

2、姜*森，男，汉族，1970年8月11日出生（身份证号：3303**********6314），**油墨公司生产负责人，负责生产车间全面工作。未认真履行法定安全生产职责，未及时对生产车间开展安全隐患排查，未及时发现并制止员工违规作业，职工安全教育培训不到位，对事故发生负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项等规定，建议由来安县应急管理局对其处0.9万元罚款。

3、濮*国，男，汉族，1947年3月2日出生（身份证号：3411********1432），**油墨公司门卫，未认真履行门卫岗位职责，违反企业门卫岗位管理制度，严重失职，建议**油墨公司对其做出解雇处理。

（三）建议给予行政处罚单位（1个）

**油墨公司企业安全生产主体责任不落实，职工安全教育培训不到位；隐患排查治理不到位；现场管理存在缺失，相关违规作业行为没有被及时发现和制止，对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一、四款、第三十八条第一款、第四十一条等规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由来安县应急管理局对其处以30万元的罚款。

六、事故防范措施和建议

此次事故暴露出**油墨公司在安全生产方面存在现场安全管理不到位、安全隐患排查不到位、职工安全意识淡薄、安全教育培训不到位等突出问题，为认真汲取事故教训，严防此类事故再度发生，提出如下整改意见：

（一）**油墨公司要认真落实安全生产主体责任，举一反三，深刻吸取事故教训。要切实落实安全生产责任制，提高安全管理水平，建立健全安全生产组织机构，进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 。教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。加大作业现场安全管理力度,持续开展隐患排查治理，及时发现并消除各类安全隐患，杜绝生产安全事故的发生。

（二）来安县经济开发区要切实履行法定安全生产职责，认真贯彻落实县委、县政府安全生产工作部署，确实履行属地监管职责，统筹协调安全生产监管；要健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，进一步强化园区安全监管机构和监管力量，切实落实园区安全监管措施；要及时在园区内开展事故警示通报，督促其他企业认真吸取事故教训，举一反三。同时，坚持问题导向，加大安全生产专项整治力度，严厉打击非法违法违规行为，确保安全生产形势持续稳定好转。

（三）各乡镇、经济开发区、必威体育官方网站 主管部门要持续深入开展隐患排查治理和“打非治违”专项行动，加大对企业的生产安全监管力度，始终保持高压态势，严厉打击违法违规行为。按照“管必威体育官方网站 必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求，强化安全生产风险管控，督促各生产经营单位认真履行安全生产主体责任，集中开展“1+10+N”三年专项整治行动，做到边查边改、立查立改，确保整治工作取得成效。