2017年11月6日晚上22时40分左右，位于六安市叶集区史河街道**村境内的安徽华隽羽绒制品有限公司水洗车间地下搅笼内，发生机械伤害事故，造成一人重伤，经叶集消防人员和“120”医务人员抢救无效于当晚11时许死亡。此次事故直接经济损失90余万元。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规规定，经区政府同意，成立“2017.11.6”机械伤害事故调查处理组，由区安监局牵头，区经信委、人社局、开发区、区公安分局、史河街道等单位组成，邀请区检察院派员参加，于2017年11月7日前往事故发生单位开展事故善后处理和调查工作。通过现场勘查、调查取证、询问分析，查明了事故发生经过、原因、直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

事故单位安徽华隽羽绒制品有限公司，成立于2014年7月4日，住所地位于六安市叶集经济******号，营业执照注册号为913415003962****8F（1—1），经营范围：羽毛(绒)收购、加工、销售；羽绒制品、床上用品、各类纺织品和服装的生产、销售及进出口业务。企业法定代表人:吕**（男，汉族，住杭州市上城区*********室，身份证号330501197204******）。

二、事故发生经过、救援及人员伤亡情况

2017年11月6日晚上23时许，安徽华隽羽绒制品有限公司水洗车间加毛工人张**（男，汉族，身份证号342423195608******，住六安市叶集区史河街道****）和刘**(男，汉族，身份证号342423196503******，住六安市叶集区孙岗乡******)正在C号机加毛作业时，刘某发现旁边运转的D号机出现异常的声音，于是绕过去把D号机关掉了，回到C号机时发现张某不见了，机器也停止运转了，然后不加思索地起动了C号机器时，突然听到加毛口下面有人“哎呀”一声，他又连忙把C号机器关掉了，立即跑到加毛口，看见张某被卡在地下搅毛机上，一动不动。他因身单力薄无法施救，慌忙跑去喊人抢救。按照操作程序从加毛口向地下加毛箱内投放羽毛进行机器分毛，因地下加毛箱内搅毛机堵塞，张某两次违反操作规程，下到加毛箱内疏通，并且未放置任何警示标志，也未通知同班组组员刘某，更没有及时向上级报告。企业相关负责人纷纷赶到现场了解情况，组织施救，并分别拨打“120”“119”急救，同时拨打“110”报警，赶来的消防队员采取措施把张某从地下加毛箱内搅毛机上救出，赶来的医务人员现场抢救，由于张某被搅毛机卡得紧，伤情严重，诊断已无生命体征，当场死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

张某发现不安全因素，未及时报告，违反操作规程，下到加毛箱内，冒险作业；同班组组员刘某在没有查明机器为什么暂停的情况下，麻痹大意，安全意识淡薄，误以为张某离开工作岗位，擅自打开机器电源开关，导致张某被搅入机器，当场死亡。

（二）间接原因

（1）安徽华隽羽绒制品有限公司对安全生产疏于管理；未能建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度、隐患排查制度和操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；

(2)安徽华隽羽绒制品有限公司陶**作为分管安全生产的负责人，督促、检查本公司的安全生产工作不力，督促落实本公司危险源的安全管理措施不到位，对作业现场督查缺位失察。

(3)安徽华隽羽绒制品有限公司水洗车间主任周**对安全生产疏于管理，作业现场监管不力，隐患排查不够彻底，安全防护措施落实不够到位，安全警示标志未能及时设置，安全管理制度和操作规程没有及时悬挂张贴。

四、事故性质

经调查认定，这是一起作业人员安全意识淡薄、违反安全操作规程、现场安全监管缺失导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析和处理建议

1、张某，安徽华隽羽绒制品有限公司水洗车间加毛工，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，发现不安全因素，未能及时向本单位负责人报告，擅自违规下到地下加毛箱内。其行为违反了《安全生产法》第五十四条、第五十六条的规定，对事故负有直接责任。鉴于已死亡，免于追究其责任。

2、刘某，安徽华隽羽绒制品有限公司水洗车间加毛工，作为死者张某同班组组员，在没有查明机器为什么暂停的情况下，麻痹大意，误以为张某离开工作岗位，擅自打开机器电源开关，导致张某被搅入机器，当场死亡。对事故负有间接责任。其行为违反了《安全生产法》第五十四条、第五十六条的规定，对事故负有直接责任。依据《安全生产法》第一百条零四条和《安全生产违法行为行政处罚办法》(安监总局令第15号）第四十五条第(一)项的规定，建议给予刘某处0.3万罚款。

3、周**，安徽华隽羽绒制品有限公司水洗车间主任，

未认真履行车间安全生产监管职责，脱离岗位，作业现场安全管理不到位，安全防护措施不力，安全警示标志未能及时设置，安全管理制度和操作规程没有及时悬挂张贴。对张某和刘某违反安全管理制度和操作规程要求、对加毛作业时机器出现故障失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第四十三条第(一)项的规定，对此起事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，责令限期改正并暂停与安全生产有关的资格。

4、陶**，安徽华隽羽绒制品有限公司副总经理，作为公司分管安全生产的主要负责人未有效落实《安全生产法》赋予的职责；对安全生产工作重视不够，督促、检查本单位安全管理人员落实安全生产工作职责不到位，未督促落实安全生产规章制度，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项、第四十三条第(一)项的规定，对此起事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，责令限期改正并暂停与安全生产有关的资格。

5、安徽华隽羽绒制品有限公司，对公司从业人员教育培训不到位，对车间作业现场安全状况失察，对作业人员违规操作失察，安全监管不力，未在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第(一)、(四)项、第三十二条、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对此起事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项、《行政处罚法》第二十七条第(一)、第(三)项的规定，(该公司派专人陪同死者家属，稳控情绪，积极承担民事赔偿，与死者家属一天达成协议，主动消除危害后果；积极配合调查组调查处理)建议给予安徽华隽羽绒制品有限公司处贰拾万元人民币的罚款。

六、事故教训和防范措施

安徽华隽羽绒制品有限公司要深刻吸取教训，认真履行安全生产主体责任，加大安全生产经费投入，加强安全生产日常管理，建立健全隐患排查治理制度，认真组织整改，消除安全隐患，严格落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，不断提升企业本质安全生产水平。