2015年6月16日15时许，在马鞍山精一工程机械有限公司三分厂，发生一起机械伤害事故，造成一名当班操作职工当场死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，县委、县政府领导高度重视，指示县安监局等部门和当涂经济开发区管委会迅速赶赴事故现场进行处置，并要求妥善做好善后工作，认真查明事故原因。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规规定，经县政府授权，6月17日县安监局牵头成立了由县公安局、县监察局、县人社局、县总工会、当涂经济开发区等单位组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加事故调查工作；同时，从马钢（集团）控股有限公司（简称马钢公司）安管部邀请一名安全专家对事故原因进行作业操作等方面的技术分析。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查阅相关资料，询问有关当事人，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议、事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）死亡人员基本情况

死者王建，男，33岁，当涂经济开发区人。

（二）事故单位基本情况

马鞍山精一工程机械有限公司（以下简称精一工程公司）成立于2006年4月20日，公司地址在安徽省当涂经济开发区（原名安徽省马鞍山市当涂工业园）内，企业法人营业执照注册号340521000005590，注册资本叁仟叁佰万圆整，法定代表人侯宁（男，马鞍山市人）；公司经营范围为工程机械及零部件设计、制造及销售，机电产品（除国家专控产品）加工。

（三）事故现场勘察情况

事故地点位于精一工程公司三分厂3号立式车床，该机床操作工是班组长王建。该车床位于三分厂东北方向，在一条东西走向通道的南侧，东侧是2号立式车床（操作工沈自强），西侧的4号立式车床停用；通道北侧从东向西，分别是5号立式车床（操作工丁浩）、镗床（操作工郭宗超）、6号立式车床（操作工汪安兵）。通道南北两侧的车床为两两相对，工作时，工人隔通道背对背操作。

经专家现场勘察并作技术分析，精一工程公司立式车床加工作业时未采取断屑措施，导致立式车床车工件过程中易出现铁屑粘连在工件上的情况，为避免铁屑伤人，精一工程公司在位于操作车床面板的位置设立了挡屑板和挡屑杆（用角钢焊在机床底座上），当铁屑过长会被挡屑杆打断，并给每一台车床配备了一个长约0.85米的铁钩，当铁屑缠绕在工件或刀具上影响加工时，可用铁钩钩断铁屑。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

精一工程公司三分厂3号立式车床操作工王建，从8时开始给金属环件进行粗加工，中午11点半到12点半吃饭休息，12点半以后继续粗加工金属环件。15时许，6号立式车床操作工汪安兵在加工金属环件时，下意识回头看到王建正在被他操作的3号立式车床卷进去，先是腰部被卷进去，然后是腿被卷进去，过程大概有几秒钟，随后王建从车床的圆盘和传动柱中间被机器甩到车床东边趴到地上，头朝东北，脚朝西南，口鼻腔出血，左侧胸腹部撕裂创伴肠外露，大腿多处撕裂创且左右大腿扭曲、错位变形。汪安兵一边大喊“王建被卷进去了”，一边立刻停掉自己的机床跑过去，旁边的工友沈自强、丁浩、郭宗超也相继跑过去。此时，3号机床仍在转动，沈自强过去关掉3号机床，丁浩等人先后拨打了120和110，郭宗超、沈自强等人感觉王建肺部有起伏、有呼吸，就在王建身边呼喊他。10分钟左右120急救车赶到，医生进行了现场诊断，宣布王建已经死亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，精一工程公司现场工人先后拨打了120和110，并向公司主要负责人侯宁汇报，侯宁接到事故报告后，安排安全主管沙强向当涂经济开发区、县公安局、县安监局等部门汇报，并立即组织相关人员从马鞍山赶到事故现场进行处置。

接到事故报告后，县安监局、县公安局、当涂经济开发区等部门迅速处置，积极配合事故企业做好善后处理工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

立式车床操作工王建，在非操作岗位违章靠近旋转的立式车床，不慎被车床卷入挤压致死是导致事故发生的直接原因。

根据（当）公（司）鉴（尸）字〔2015〕65号分析：尸表检验见死者王建面部多处大面积挫擦伤，牙齿断裂，下颔骨骨折，口鼻腔出血，双侧肋骨多发性粉碎性骨折、左侧胸腹部大面积撕裂创伴肠外露，骨盆及左右大腿粉碎性骨折，左右大腿多处大面积撕裂创且左右大腿扭曲、错位变形以及全身肤色苍白，结合现场勘验及案情调查，分析死者王建系生前遭巨大外力挤压作用致胸腹腔脏器损伤并失血性创伤性休克死亡，其损伤特征现场机床挤压可以形成。

（二）间接原因

1、精一工程公司安全生产责任制落实不到位。该公司未及时修订完善各工种、各岗位操作规程，没有组织员工认真学习培训，从而公司的各项安全管理制度、操作规程未得到有效贯彻落实和执行；公司主要负责人未及时开展安全检查。该公司2015年春夏期间和汛期安全生产大检查工作方案没有制订，当涂县政府、当涂经济开发区两级制定的春夏期间和汛期大检查方案也没有进行传达学习，且未按照大检查方案要求开展大检查工作。

2、精一工程公司安全隐患排查治理工作不到位。对立车机床加工过程中存在的危险源识别不充分；对作业人员违章操作未及时制止；安全隐患排查不到位，隐患整改工作落实不力，安全隐患排查治理台账不健全。

3、精一工程公司安全培训教育不到位。公司对工人的培训教育只停留在口头上，安全培训教育流于形式，未建全企业职工安全培训教育记录。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起因作业人员违章操作、企业安全管理不到位所造成的一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）建议予以行政处罚的单位

马鞍山精一工程机械有限公司安全生产主体责任落实不到位，落实有关安全生产法律法规不到位，安全培训教育、隐患排查治理工作不到位，导致事故发生，违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十一条、第四十三条的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议由当涂县安全生产监督管理局给予该企业22万元人民币罚款。

（二）建议免于行政处罚的人员

马鞍山精一工程机械有限公司车床工王建（男，33岁，当涂县人）在作业过程中，未严格遵守企业安全生产规章制度和操作规程，导致事故发生，违反了《安全生产法》第五十四条的规定，对事故发生负有直接责任；鉴于其已在事故中死亡，免于行政处罚。

（三）建议予以行政处罚的人员

1、马鞍山精一工程机械有限公司法人代表侯宁（男，马鞍山市人），是公司安全生产第一责任人，作为公司主要负责人，对工人安全培训教育不到位，未能经常性开展安全检查，安全隐患未能及时消除，违反了《安全生产法》第十八条第二款、第三款、第五款的规定，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议由当涂县安全生产监督管理局给予警告，并处9000元人民币罚款。

2、马鞍山精一工程机械有限公司生产总监郭建武（男，马鞍山市人），分管安全生产工作。履行安全生产分管领导职责、贯彻落实国家安全生产法律法规不力，履行安全管理职责不到位，违反了《安全生产法》第二十二条第五款、第六款、第四十三条的规定，对事故发生负有管理责任；依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第三款规定，建议由当涂县安全生产监督管理局给予警告，并处6000元人民币罚款。

3、马鞍山精一工程机械有限公司三分厂厂长胡恒杰,作为安全管理人员，未有效履行相关安全管理职责，对作业现场的安全隐患未能及时排查整改，未能有效、及时制止作业人员违章操作行为，违反了《安全生产法》第二十二条第五款、第六款、第四十三条的规定，对事故发生负有一定的管理责任；依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第三款规定，建议由当涂县安全生产监督管理局给予警告，并处3000元人民币罚款。

4、马鞍山精一工程机械有限公司三分厂安全员谢军，对作业现场安全管理不到位，对作业现场的安全隐患未能有效、及时处理，未能有效、及时制止作业人员违章操作行为，违反了《安全生产法》第二十二条第六款的规定，对事故发生负有一定的管理责任；依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第三款规定，建议由当涂县安全生产监督管理局给予警告，并处1000元人民币罚款。

五、事故防范措施建议

（一）马鞍山精一工程机械有限公司，要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产责任制，深刻吸取事故教训，做到举一反三，引以为戒，确保企业按国家文件要求做到安全生产责任体系五落实五到位；要进一步加强作业现场安全管理，改进操作工艺，对危险性较大的设备设施采取必要的安全防护，防止作业人员靠近旋转的部位作业。要进一步强化作业现场安全检查，要以“零容忍”的态度及时制止各类违规违章作业行为，并严肃考核奖惩，杜绝习惯性违章现象，提高职工遵章守纪的自觉性；要进一步加大员工操作技能和安全教育培训力度，完善安全培训教育台帐；要进一步加强安全隐患排查治理工作，确保安全隐患排查治理体系的有效运行。

（二）当涂经济开发区管委会要切实加强对安全生产工作的领导，落实属地监管责任，加强安全生产宣传教育，加强对企业安全管理工作的检查，督促指导企业对排查出的隐患做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，确保安全生产形势持续稳定。