2018年11月8日13时30分许，安徽广德南方水泥有限公司在回转窑检维修（外包）过程中发生1起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号），县政府成立了由县安监局牵头，公安局、人社局、总工会等单位相关人员组成的事故调查组，同时邀请县监察委员会、县人民检察院派员参加，对该起事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并就事故暴露出的安全方面薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、事故发生单位及发包单位概况

长兴华源窑炉工程有限公司（以下简称长兴华源公司），本次回转窑检维修项目承包单位，该起事故的发生单位。公司成立于2011年7月21日，登记地址为浙江省长兴县煤山镇五通村，该公司法定代表人聂南华，注册资本200万元整，统一社会信用代码91330522579336530J ，公司营业执照经营范围：国内劳务派遣，窑炉工程施工等。该公司2016年1月22日取得冶金工程施工总承包三级资质。2012年9月29日，取得浙江省住建厅发放的安全生产许可证。

安徽广德南方水泥有限公司（以下简称广德南方公司），本次回转窑检维修项目发包单位。公司成立于2003年8月22日，登记地址为安徽省宣城市广德县新杭镇青岭村，该公司法定代表人段振洪，注册资本12000万元整，统一社会信用代码91341822752979004T，公司营业执照经营范围：水泥（熟料）制造、销售等。该公司设置有安全生产管理机构（安环办），建立了安全生产管理制度、全员安全生产责任制。

2017年12月31日广德南方公司与长兴华源公司签订了外包劳务工程项目安全生产管理协议，2018年1月1日双方签订外包施工合同。2018年1月1日，长兴华源公司编制了窑炉维修施工方案及砌筑工程安全施工方案，安全施工方案经过广德南方公司审批。2018年11月5日，长兴华源公司派丁宪黑、崔高峰、陆建峰、钦国富、诸德炳5人至广德南方公司，11月6日在接受广德南方公司安全培训后，正式进行回转窑检维修作业。

二、事故发生经过及救援处理情况

2018年11月8日，长兴华源公司钦国富、陆建峰及诸德炳三名工作人员在广德南方公司回转窑内进行检维修作业。当日13时30分许，钦国富驾驶轮式滑移装载机在运砖倒车过程中将诸德炳压倒在滑移装载机下，钦国富意识到压倒人后立即停车下车查看，正在打砖机上作业的陆建锋看见滑移装载机压到人，马上到窑外向长兴华源公司负责该项目的作业班长崔高峰汇报，广德南方公司项目负责人陈利根当时与崔高峰都在窑外，他们立即进入窑内查看，同时，崔高峰拨打了120急救电话并向长兴华源公司法人聂南华进行报告，陈利根向广德南方公司总经理助理吴爱军、安全主管李玉良进行了报告。接报后，吴爱军与李玉良带着相关急救人员和设备赶到事故现场，将诸德炳从事故现场用担架抬至一楼，进行了简单处理后，等待救护车。当日13时50分许，救护车赶到事故现场，将诸德炳送至广德县医院进行救治。15时20分许，诸德炳经抢救无效宣布死亡。

三、事故相关人员基本信息

诸德炳，男，46岁，身份证号342523**********10，安徽省广德县人，长兴华源公司作业人员，主要负责本次回转窑检维修作业清砖工作，安徽广德南方水泥有限公司“11.8”机械伤害事故的死者。

钦国富，男，50岁，身份证号330522**********11，浙江省长兴县人，长兴华源公司作业人员，本次回转窑检维修作业轮式滑移装载机驾驶员。

崔高峰，男，40岁，身份证号330522**********32，浙江省长兴县人，长兴华源公司本次回转窑检维修作业班长兼现场监护人员。

丁宪黑，男，46岁，身份证号342523**********16，安徽省广德县人，长兴华源公司小工负责人兼本次回转窑检维修作业安全员。

闵金虎，男，59岁，身份证号330522**********50，浙江省长兴县人，长兴华源公司本次回转窑检维修项目负责人。

聂南华，男，47岁，身份证号330522**********19，浙江省长兴县人，长兴华源公司法定代表人。

聂保民，男，47岁，身份证号330522**********1X，浙江省长兴县人，广德南方公司窑头班长兼本次回转窑检维修作业现场监护人员。

陈利根，男，48岁，身份证号330725**********15，浙江省长兴县人，广德南方公司工艺主管兼本次回转窑检维修项目负责人。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

安徽广德南方水泥有限公司“11.8”生产安全事故造成1人死亡，0人受伤。死者名为诸德炳，男，汉族，1972年1月22日出生，身份证号为342523**********10，家庭地址为安徽省广德县东亭乡*********。事故造成直接经济损失约110万元，其中保险公司赔偿80万，长兴华源公司赔偿30万。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

1、作业人员诸德炳违反作业规章制度，在超出作业范围以外滞留，被轮式滑移装载机倒车时撞倒碾压致死。

2、钦国富驾驶轮式滑移装载机作业过程中未充分确认周边安全环境进行倒车，将诸德炳撞倒碾压致其死亡。

（二）间接原因

长兴华源公司安全管理规章制度不健全，缺少机械车辆操作相关规程；安全生产责任制不健全，安全管理不到位，项目负责人及安全管理人员同时负责多个项目；作业现场安全监护不到位，未与作业人员之间建立有效的信息沟通渠道；作业现场风险辨识不到位，风险分析预控不足，没有排除可能发生事故隐患的风险点；职工安全教育培训不到位，作业人员缺乏相应安全常识是导致该起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

广德南方水泥有限公司“11.8”生产安全事故是一起外包检维修作业过程中因机械伤害造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及涉及单位的处理建议

（一）建议不追究责任的人员

诸德炳，“11.8”机械伤害事故死者，安全意识淡薄，出现在不属于其工作范围的轮式滑移装载机作业区内，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和有关人员

1、长兴华源窑炉工程有限公司，“11.8”机械伤害事故外包单位，安全管理规章制度、安全生产责任制不健全；企业安全管理、职工安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县安监局依法对该企业进行行政处罚。

2、钦国富，“11.8”机械伤害事故轮式滑移装载机驾驶员，违反窑内清砖作业操作规程，未认真观察作业区内障碍物和人员情况，对事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县安监局依法对其进行行政处罚。

3、聂南华，“11.8”机械伤害事故外包单位法定代表人，未能有效建立健全本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未有效组织和督促本单位开展员工安全教育培训、安全隐患排查治理等工作，对事故发生负有领导责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县安监局依法对其进行行政处罚。

4、闵金虎，“11.8”机械伤害事故外包单位项目负责人，未依法履行安全生产管理职责，未有效督促、指导现场的安全生产工作，未有效督促排查、消除生产安全事故隐患，同时负责多个项目，对事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县安监局依法对其进行行政处罚。

5、丁宪黑，“11.8”机械伤害事故外包单位小工负责兼安全员，对施工作业现场监督检查不到位，未充分排查作业现场安全隐患，未有效确保作业现场的光照条件，对事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县安监局依法对其进行行政处罚。

6、崔高峰，“11.8”机械伤害事故外包单位作业班长兼现场监护人员，对施工作业现场监护不到位，未认真排查作业现场安全隐患，未有效建立与作业人员之间的信息沟通联系，对事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县安监局依法对其进行行政处罚。

7、陈利根，“11.8”机械伤害事故发包单位项目负责人，未及时有效排查施工作业点安全隐患，在监督外包劳务单位施工现场安全管理、开展公司日常安全检查隐患排查治理等方面存在漏洞，对事故发生负有责任，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县安监局依法对其进行行政处罚，由广德南方公司根据公司相关规定，对其进行责任追究，并将处理结果及时报告给县安监局。

8、聂保民，“11.8”机械伤害事故发包单位现场监护人员，未有效建立与作业人员之间的信息沟通联系，事故发生时不在作业现场，对事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由县安监局依法对其进行行政处罚，由广德南方公司根据公司相关规定，对其进行责任追究，并将处理结果及时报告给县安监局。

（三）对相关单位的处理建议

广德南方公司按要求与有资质的外包单位签订了《外委（外包）劳务工程项目安全生产管理协议》和外包合同，对外包单位编制的砌筑工程安全施工方案进行了审批，对外包单位施工人员进行了安全培训教育，公司自身的安全生产规章制度、全员安全生产责任制、安全隐患排查、安全培训教育、安委会议召开、应急演练等安全生产工作基本落实到位，事故应急救援及时，但对员工的履职监管不到位，建议由县安委会办公室会同县经信委、新杭镇政府对广德南方公司进行约谈。

七、事故防范和整改措施建议

1、长兴华源公司要认真吸取该起事故教训，严格执行《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规，认真落实安全生产主体责任，加强安全生产责任制建设，健全安全生产管理规章制度，强化主要负责人、安全管理人员和员工安全培训教育，严格作业现场安全管理，切实提高企业安全管理水平，防止类似事故再次发生。

2、广德南方公司要加强对外包劳务单位的安全监督管理，保障外包劳务单位各项日常安全管理措施落实到位，及时排查安全隐患，确保整改到位。要进一步厘清本单位与外包单位的安全管理责任，严格监督外包单位落实安全管理责任。

3、全县各企业要深刻吸取此次事故教训，加强对员工的安全教育培训，进一步提高员工的安全betway必威官方网站 和安全防范意识；加强作业现场安全管理，深入开展安全隐患排查整治工作；坚决纠正生产作业中工人的违法违规行为；项目发包时，发包单位、承包单位要加强沟通协调，厘清各自安全管理责任，提升作业现场安全管理，确保各方责任落实到位。

4、新杭镇政府、县经信委要认真吸取该起事故教训，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作机制，继续强化安全生产的管理职责，加大对本辖区、本必威体育官方网站 领域外包企业的安全生产检查力度，督促发包企业强化对外包企业的安全生产统一管理，确保外包项目施工作业安全。

5、各地、各单位要落实安全生产属地管理和必威体育官方网站 管理职责，高度重视安全生产工作，加强对辖区、本必威体育官方网站 领域内各类外包项目的安全监管，督促发包企业强化对外包企业的安全生产统一管理，扎实开展隐患排查治理工作，对发现的隐患和问题及时督促企业整改落实到位。