2021年1月2日10时20分许，位于永康市东城街道香樟东大道670号的浙江白马砂轮有限公司混料车间发生一起生产安全事故，造成1人死亡。死者杨绍华，男，云南省昭通市镇雄县**镇人，混料工。

当日10时40分市应急管理局接110指令后，根据市政府授权，立即牵头成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委及专家参与，展开事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及人员概况

（一）事故单位：浙江白马砂轮有限公司成立于2009年6月9日，地址位于永康市东城街道香樟东大道670号，为有限责任公司，统一社会信用代码913307846899967083，法定代表人马振朝，经营范围砂轮、五金工具制造、销售；货物和技术进出口业务。

（二）人员情况：马振朝，男，汉族，家庭住址为浙江省永康市象珠镇**村，浙江白马砂轮有限公司负责人。

二、事故经过及事故救援情况

2021年1月2日上午10点20分许，混料车间混料工杨绍华在完成当日混料任务之后将料锅升起，没有按照公司制定的混料工安全操作规程要求，关闭设备电源开关，采取横竖两根钢管支撑的安全措施，就进入第一道料锅坑危险区域内清理生产过程中的跑冒砂粉料。此时料锅突然自动下降，杨绍华来不及逃出，面部及颈部被挤压卡在料锅与机座中间。送沙工涂仕明发现后立即叫同车间其他正在打扫的混料工洪雪平、徐勇过来救人。10时30分许“120”医生到达现场，经现场检查确认杨绍华已经死亡。

在救援过程中第一次启动料锅升起，料锅到位之后马上迅速掉下，第二次启动料锅无法升起，至13时30分许，消防救援采用破拆料锅，使用钢丝绳将料锅吊起将杨绍华转移出来。2021年1月6日，浙江白马砂轮有限公司已与死者家属签订调解协议。

专家技术分析结论：砂料混料机电压220v起降机双向电磁阀失灵串位，导致料锅下降。

三、事故发生原因

（一）直接原因

1.砂料混料机电压220v起降机双向电磁阀失灵串位，导致料锅下降。

2.杨绍华违反公司制定的混料工安全操作规程，在没有断电及采取钢管支护的措施下，进入料锅坑进行清理作业。

（二）间接原因

1.浙江白马砂轮有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，事故设备磁阀防尘盖罩缺失，液压油液未按维修保养要求更换，作业现场跑冒粉尘量大，导致阀芯污染和磨损且未及时检查发现该隐患；未及时教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2.浙江白马砂轮有限公司主要负责人马振朝未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

四、事故性质

经调查认定，该事故为一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）杨绍华违反公司制定的混料工安全操作规程，在没有断电及采取钢管支护的措施下，进入料锅坑进行清理作业，是导致此次事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任，因其在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）浙江白马砂轮有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，事故设备磁阀防尘盖罩缺失，液压油液未按维修保养要求更换，作业现场跑冒粉尘量大，导致阀芯污染和磨损且未及时检查发现；未及时教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门对其实施行政处罚。

（三）马振朝作为浙江白马砂轮有限公司的主要负责人，未履行法定的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由应急管理部门对其实施行政处罚。

六、整改意见和防范措施

（一）永康市应急管理局已于2021年1月2日依法下达《现场处理措施决定书》，责令浙江白马砂轮有限公司暂时停产停业。1月7日，浙江白马砂轮有限公司由永康市群安安全生产技术咨询有限公司(第三方）出具安全生产事故隐患整改确认报告，申请复工。经审查于1月8日同意其恢复生产经营。

（二）浙江白马砂轮有限公司要及时吸取事故教训，强化安全生产教育培训，安全隐患排查整改及员工“三违”情况的监督检查，增强安全生产资金投入，建立安全生产资金投入台账，及时消除各类安全事故隐患，确保生产安全。

（三）事故的发生，暴露了安全培训不到位，安全管理欠缺，安全意识淡薄等问题，将该起事故通报给全市各镇（街、区），请各镇（街、区）督促企业严格落实主体责任。