2021年2月10日上午7点30分左右，在位于宁波市鄞州区东吴镇东村的宁波精华金属机械有限公司、由宁波双菱减速机厂承租的铸造二单元车间内，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币140万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，宁波市鄞州区人民政府委托区应急管理局牵头成立由区纪委区监委、区公安分局、区总工会、东吴镇人民政府等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改措施及建议。现将有关该起事故的调查情况报告如下：

一、事故相关单位及人员概况

（一）宁波双菱减速机厂（以下简称双菱厂），统一社会信用代码：91330212711196476N（1/1）;类型：个人独资企业；住所：浙江省宁波市海曙区洞桥镇张家垫村；投资人：虞**；成立日期：1995年06月23日；经营范围：减速机、机械配件、联轴器的制造、加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）虞**，男，*族，群众，居民身份证号码：3****************8，住址：浙江省原江东区（宁波市）兴宁巷22号2004室。系双菱厂投资人。

（三）高**，男，*族，居民身份证号码：3****************2，住址：安徽省颍上县黄桥镇王海村江台队54号。系事故死者，双菱厂辅助班组员工。

二、现场勘验情况

事故发生于宁波市鄞州区东吴镇宁波精华金属机械有限公司、由双菱厂承租的铸造二单元车间内。事故现场位于车间砂处理区域的提升机平台，发生事故的设备为块状砂库斗提机（以下简称事故设备）,型号为TH315（链条），系济南展发机电公司2007年6月出厂。事故设备长宽高为1.4米*0.6米*19米，事故设备传动轴与联轴器之间的传动部位位于设备顶端，未安装防护罩。传动轴、联轴器未见明显变形裂纹及异常磨损，设备平台上未见血迹。

三、相关租赁及用工情况

（一）车间租赁情况

2020年12月25日，日月重工股份有限公司、宁波精华金属机械有限公司（甲方）将铸造二单元车间整体出租给双菱厂（乙方），并签订租赁协议，租金为人民币30万元/年，租赁期限为2021年1月1日至2023年12月31日。

协议中约定了租赁双方的安全生产管理职责，甲方负责租赁车间的用水管网、供电线路、消防设施、对外安全通道及建筑物的安全管理；乙方负责从业人员的安全生产教育和培训，车间内人员作业、设备设施运行等日常生产安全管理，并负责租赁车间内设备的使用管理和维护保养。

（二）用工情况

2021年1月4日，双菱厂与高**签订劳动合同，合同期为2021年1月1日至2021年12月31日，工资形式为计件工资。高**入职后一直在双菱厂承租的铸造二单元车间辅助班工作。

四、安全生产管理情况

事故设备的联轴器传动部位裸露，无防护罩;双菱厂未就事故设备清理作业制定操作规程；双菱厂虽对高**进行过安全生产教育和培训，但未教育高传保如何正确地佩戴、使用安全带。

五、事故发生及救援过程

2021年2月10日上午6点40分左右，双菱厂铸造二单元车间现场主管闫**安排辅助班组（约10人）打扫车间卫生，其中闫**负责操作风压气阀总开关,高**负责使用风压气管吹扫位于砂处理设备顶部的落砂机、输送槽及提升机等设备表面积灰。7点30分左右，高**将安全带穿戴在身上，将安全带的生命绳（约1.5米）及锁扣拖在地面。高**先前往控制室打开砂处理设备的电源使设备运转，并随即关掉电源，以便利用设备的惯性运转进行清扫。随后，高传保**携带风压气管，从砂库侧面的垂直爬梯登上提升机平台进行清扫作业。随后，闫**打开风压气阀总开关，因未收到高**的反馈信息，便到提升机平台确认作业情况，发现高**侧卧在事故设备联轴器的侧方，面朝外，呼之不应，身上安全带的生命绳被卷入事故设备的联动轴内。

闫**立即向双菱厂铸造二单元车间负责人段志兵汇报，并组织人员进行抢救。救援人员将高**从提升机平台抬到地面，并拨打120等待救援。后高**被送往宁波市第六医院救治，经抢救无效于当日死亡。

六、事故原因和性质

（一）事故原因分析

1.直接原因

（1）双菱厂员工高**在砂处理设备未停止运转的情况下冒险清扫，且未正确佩戴、使用安全带。

（2）事故设备联轴器传动部位裸露，且无安全防护措施。

2.间接原因

（1）双菱厂未制定砂处理设备清扫的操作规程，也未教育高**正确佩戴、使用安全带；未及时发现并消除事故设备联轴器传动部位裸露、且无安全防护措施的安全隐患；未及时发现并制止高**的冒险作业,未监督高传保正确佩戴、使用安全带。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）双菱厂员工高**在砂处理设备未停止运转的情况下冒险清扫，且未正确佩戴、使用安全带，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，故不予以追究。

（二）双菱厂未制定砂处理设备清扫的操作规程，也未教育高**正确佩戴、使用安全带；未及时发现并消除事故设备联轴器传动部位裸露、且无安全防护措施的安全隐患；未及时发现并制止高传保的冒险作业,未监督高**正确佩戴、使用安全带，应对事故的发生负主要责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（三）双菱厂投资人虞**，未能切实履行主要负责人的安全生产管理职责，未组织制定砂处理设备清扫的操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时发现并消除事故设备联轴器传动部位裸露，且无安全防护措施的安全隐患，未能及时发现并制止高传保的冒险作业以及错误佩戴、使用安全带行为，应对此次事故的发生负领导责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

八、事故防范和整改措施及建议

（一）双菱厂要深刻吸取此次事故教训，建立健全设备清扫等辅助作业的安全管理制度和操作规程，加大员工的安全生产教育培训力度，保证员工具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，落实事故隐患排查治理制度，及时发现和整改事故隐患，加强生产作业的现场安全管理，防止此类事故再次发生。

（二）东吴镇人民政府要举一反三，加强宣传教育，督促辖区企业落实安全生产主体责任，吸取事故教训，完善安全生产管理体系，消除设备维护清理等作业的安全管理盲区，防止此类事故再次发生。