2021年9月9日14时05分许，我局接湖镇镇政府报告：当日13时50分许，浙江长龙管业有限公司发生一起机械伤害事故，一人死亡。事故发生后，县政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场组织调查，安抚家属并按照规定程序逐级上报事故情况，于9月9日成立了由县应急管理局牵头、湖镇镇人民政府、县公安局、县总工会等单位组成的“浙江长龙管业有限公司‘2021.9.9’机械伤害事故”调查组，并邀请县纪委监委派员参加，对该事故进行调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

浙江长龙管业有限公司，成立于2014年07月28日，统一社会信用代码：91330825307535325W；法定代表人：陶*松，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：龙游县湖镇镇下库山背 ；注册资本：壹仟贰佰万元整；经营范围：预应力钢筒混凝土管、钢筋混凝土排水管的生产、销售；其他水泥制品、建材、金属及金属矿、五金产品、塑料制品的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年9月9日13时，浙江长龙管业有限公司工人正常上班。13时40分许，工人叶*祥在厂区大门口西侧拉丝车间内，独自在滑轮式拉丝机（春江牌，型号：LW-6/550，卷筒直径550，功率10.5KW，变频转速）处进行钢筋拉丝作业。13时50分许，叶*祥在拉丝机处作业时，衣服不慎被拉丝机上方部位的滑轮卷入，整个身体被拉丝机卷起扬空并跟随滑轮转动，期间叶水祥头部碰撞到拉丝机进口处突出部位钢质滤粉盒，造成头颅损伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，距离叶*祥约20米处的范国平与阮*明听到叶*祥叫喊，立即上前查看情况，阮*明到达现场后立即将拉丝机关闭电源，并打电话向企业负责人陶*松汇报，陶*松立马赶往现场组织救援，通知“120”急救及家属，并向湖镇镇政府上报事故情况。14时15分许，“120”到达现场将叶*祥送往龙游县人民医院抢救。14时30分许，叶*祥经抢救无效宣布死亡。

三、事故造成伤亡人员情况和直接经济损失

（一）事故伤亡人员情况：死者叶*祥，男，汉族，55周岁，户籍地：江西省上饶市铅山县天柱山乡人，务工农民。

（二）事故直接经济损失：120余万元人民币。对死者家属的事故赔偿等善后工作已妥善处理。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

人的不安全行为：叶*祥在拉丝机作业时，未确保自身作业安全，作业时衣服不慎被拉丝机卷入，导致事故发生。

物的不安全状态：拉丝机周边一米范围地面有放置钢筋等物品，违反拉丝机操作规程。

1. 事故间接原因

1、安全生产教育培训不到位：该公司未制定2021年安全生产教育培训计划，全员教育未到位，培训学时不足，三级教育培训无台账、无考核。

2、隐患排查治理工作不到位：日常巡检流于形式，领导带班隐患排查治理未开展。

（三）事故性质

1、事故等级：一般事故

2、事故性质：责任事故

五、事故责任分析及事故责任者的处理建议

根据事故原因分析，以下事故有关责任人应对本起事故负责：

（一）建议对事故单位及主要负责人予以行政处罚

浙江长龙管业有限公司未履行生产经营单位安全生产保障责任：对员工安全生产教育培训不到位，隐患排查治理工作不到位，对事故负有管理责任。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》有关条款的规定，对浙江长龙管业有限公司予以行政处罚。

陶*松，男，65岁，户籍地址：浙江省龙游县詹家镇衢龙西路96号；该公司总经理、法人代表及安全生产主要负责人。陶玉松未履行生产经营单位主要负责人的安全生产保障职责：组织制定并实施安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不严、未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任。建议由县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》有关条款的规定，对陶*松予以行政处罚。

（二）建议免于追究责任人员

叶*祥，男，汉族，55周岁。叶*祥在拉丝机作业时未确保自身作业安全，衣服被拉丝机卷入，导致事故发生，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

六、事故防范和整改措施

1、浙江长龙管业有限公司必须按照安全生产事故“四不放过”的原则，对相关责任人严格教育并给以相应处罚。在认真分析此次事故原因的基础上，举一反三，组织全面的安全生产隐患大排查，对排查出来的各类事故隐患，要及时整改到位，完善安全生产条件，确保安全生产，杜绝生产安全事故的再次发生。

2、浙江长龙管业有限公司必须以此事故为教训，切实落实全员安全生产责任制，开展全员安全教育，强化安全生产责任管理，加强安全教育和培训，进行安全隐患排查工作，开展反“三违”活动和安全生产事故预防预警活动，进一步健全完善企业安全生产规章制度和岗位安全操作规程。

七、要求

浙江长龙管业有限公司对上述第六部分的要求，对事故防范和整改措施建议的落实情况，于接收事故调查报告后一个月内书面报告县应急局、湖镇镇政府。逾期未落实以上整改要求的，根据《浙江省生产安全事故报告和调查处理条例》（浙江省人民政府令第310号）第二十七条之规定予以行政处罚。