2018年11月23日12时28分许，永康市城西新区银桂北路166号浙江安德电器有限公司钣金车间内发生一起机械伤害事故。调模工陈润松在进行调模作业时模具崩裂击中喉部，经抢救无效死亡。死者陈润松，男，穿青族，29岁，贵州省织金县白泥乡人，于2017年2月16日入职浙江安德电器有限公司钣金车间操作工，2018年5月转任钣金车间调模工。

当日市安监局接110指挥中心指令后，根据市政府授权立即牵头成立由市安监局、监察委、公安局、总工会组成的事故联合调查组，对事故展开调查。经过现场勘察、专家技术分析、询问相关人员、查阅有关材料综合研究，现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）浙江安德电器有限公司成立于2006年3月7日，住所：浙江省永康城西新区银桂北路166号，类型：有限责任公司，法定代表人：胡忠怀，统一社会信用代码：91330784785686865Q，经营范围：家用电器，厨房用具（不含木竹制品），五金工具、模具制造、销售、维修；货物及技术进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）郑志强，男，汉族，42岁，广东省佛山市顺德区人，浙江安德电器有限公司总经理，全面负责企业经营管理工作。

二、事故发生经过及救援情况

2018年11月23日12时许，浙江安德电器有限公司钣金车间C-74G工位B-03-029号冲床设备（型号JH21-45型）操作工张光华，发现操作过程中模具出现问题不能生产出合格产品，随即申请模具调试人员进行维修检查，车间调模工陈润松对其设备进行了调模操作，调模过程中在未固定下模的情况下，进行单次模式试冲，上下模具错位，引起上模具崩裂飞出碎片击中陈润松喉部，经抢救无效死亡。

三、事故设备情况

事故设备是一台由沃得精机有限公司生产的45T开式固定压力机，型号:jh21-45，该设备操作按钮为双手控制，并设有急停车按钮。由浙江安德电器有限公司提供的《JH21系列开式固定台压力机使用说明书》6.6.3运行模式中在检查作业及安装、取出模具时使用寸动模式，且在公司提供的《模具安装调试作业规程》中明确模具安装时必须使用寸动模式，而事故发生时该设备采用的是单次模式。根据《冷冲压安全规程》GB13887-2008及公司提供的《模具安装调试作业规程》要求要确保上下模块紧固可靠之后，方可进行试冲，而事故发生时该模具下模未进行固定。

四、事故原因分析

（一）直接原因

陈润松安全意识淡薄，违反调模工的安全操作规程。在下模未确认紧固可靠的前提下就进行单次试冲，造成上下模具错位闭合，引起上模崩裂，碎片飞出击中其喉部。

（二）间接原因

1、浙江安德电器有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

2、浙江安德电器有限公司的主要负责人郑志强，未履行法定的安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

五、事故性质

这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）陈润松安全意识淡薄，违反调模工的安全操作规程。在下模未确认紧固可靠的前提下就进行单次试冲，造成上下模具错位闭合，引起上模崩裂，碎片飞出击中其喉部是发生本次事故的直接原因，应负直接责任。因其在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）浙江安德电器有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《安全生产法》有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议安监部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

（三）浙江安德电器有限公司的主要负责人郑志强，未履行法定的安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议安监部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

七、整改意见和防范措施

（一）2018年11月23日已由永康市安全生产监督管理局下发《现场处理措施决定书》（永安监管现决〔2018〕21号）责令浙江安德电器有限公司钣金车间暂时停产停业。要求企业开展全面的安全隐患排查，排除事故隐患后经审查同意方可恢复生产。

（二）城西新区管委会要严格落实网格化管理的要求，对辖区内的企业做好安全生产大检查工作，要求企业进一步加强员工安全生产教育培训，切实提高员工的安全意识提高事故防范能力，严格落实主体责任。

（三）事故的发生，暴露了安全培训不到位，安全管理欠缺，安全意识淡薄等问题，将该起事故通报给全市各镇（街、区），请各镇（街、区）督促企业严格落实主体责任。

（四）浙江安德电器有限公司要及时吸取事故教训，完善安全生产责任制，强化安全生产教育培训，安全隐患排查整改及员工“三违”情况的检查督促，及时消除各类安全事故隐患，确保生产安全。