2023年6月19日，永康市松道电器有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失121万元。

当日18时46分，市应急管理局接110指令后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经市政府同意，立即成立由市应急管理局、市公安局、市总工会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院参加。

事故调查组委托省应急管理科学研究院对事故设备、原材料技术性能及原因进行技术分析鉴定，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人、综合研判分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

事故调查组认定：永康市松道电器有限公司“6·19”一般机械伤害事故是一起因使用技术性能不合格的不锈钢管从事生产和违规拆除液压胀形机（俗称：水胀机）防护挡板引发加工时不锈钢钢管破损，不锈钢碎片飞出击中作业人员左腹股沟致左股动、静脉破裂大失血死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

永康市松道电器有限公司，位于浙江省金华市永康市象珠镇汇杨村，统一社会信用代码9**********R，主要产品为保温杯、壶。经营范围为家用电器制造；金属制日用品制造；塑料制品制造；日用玻璃制品制造；五金产品制造；日用陶瓷制品制造；体育用品及器材制造；安防设备制造；文具制造；汽车零部件及配件制造；橡胶制品制造；摩托车零配件制造；日用品销售；塑料制品销售；日用玻璃制品销售；家用电器销售；五金产品零售；卫生陶瓷制品销售；体育用品及器材零售；安防设备销售；文具用品零售；汽车零配件零售；橡胶制品销售；摩托车及零配件零售；劳动保护用品生产；劳动保护用品销售；建筑材料销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：技术进出口；货物进出口(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)，共有51名员工。

胡松道，男，汉族，户籍住址为浙江省永康市**镇**村，永康市松道电器有限公司的法定代表人。

（二）事故发生经过

2023年6月19日，金工车间水胀工梁沅友在微信群接到车间主任梅芳发出的晚上上班的通知后，于17时41分到厂区进入金工车间。18时16分，抛光工毛昌爱因未见到其他抛光工到车间干活，就到金工车间看有没有人上班，发现梁沅友趴在金工车间地上，周围都是血，呼唤其没反应，见状立即跑出车间报告。18时19分，毛昌爱跑到公司门口跟厂长周春武报告，周春武和梅芳等人立即跑向金工车间查看，期间周春武拨打了“120”急救电话和“110”报警电话。后经永康市第一人民医院抢救无效，梁沅友于当日19时44分死亡。

（三）事故现场情况

该公司金工车间为单层结构，东南朝向，车间内共摆放3台四柱液压胀形机，事故设备位于车间最北侧。工位周边堆叠着未进行水胀加工的和水胀成型后的不锈钢钢管，高度约2.3米，仅留有作业进出通道（如图一）。事故设备上留有水胀后的不锈钢管（如图二），该钢管拉伸处破损（部分不锈钢缺失）（如图三）。设备旁留有破损、开裂不锈钢管2支（破损与设备上钢管情形类似）。现场工位木板上、工作中穿戴的长筒雨鞋及倒地处有大量血迹。经测量车间现场共有13.3米血迹（疑似死者受伤后换鞋并向车间出口移动）（如图四）。法医伤口勘验情况：左腹股沟处存一处哆开状创口，大小为2.0cm×1.0cm，创角钝，创缘整齐，创周可见挫伤带，在医院时从创腔内取出一金属碎片，大小为1.2cm×0.6cm（如图五）。

图一

图二

图四（虚线为死者受伤后移动轨迹）

图五

（四）人员伤亡情况和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失121万元。死者：梁沅友，男，侗族，湖南省新晃侗族自治县**乡人，水胀工。

二、事故应急处置情况

（一）事故报告及应急救援

19日18时19分，毛昌爱跑到公司门口跟周春武报告发现梁沅友趴在地上，呼喊后没反应。周春武、梅芳和梅德礼等人跑去金工车间查看。

18时21分，周春武拨打120。期间，梅德礼按压梁沅友胸口，喊名字，掐人中。

18时38分，救护车到场。

18时39分，周春武在医生提醒下拨打110报警。

18时48分，梁沅友被抬上急救车，送往永康市第一人民医院，途中医生一路进行抢救。

19时04分，到达永康市第一人民医院急诊，医院立即进行心肺复苏抢救并开通绿色通道。

19时44分，经永康市第一人民医院抢救无效后宣布梁沅友临床死亡。

（二）善后处置情况

2023年6月25日，事故单位与死者家属签署调解协议。

三、事故原因分析

（一）直接原因

水胀机防护挡板被拆除，安全防护缺失，梁沅友操作水胀机进行水胀作业时，不锈钢碎片飞出击中左腹股沟致左股动、静脉破裂造成大失血死亡。

（二）间接原因

1.使用的不锈钢材质的塑性变形能力较差，无法满足标准延伸率的要求，胀型产生的塑性应变量超过了所用材质的塑性变形能力，导致不锈钢管在胀型过程中产生开裂。

事故发生后，调查组委托省应急管理科学研究院对材料技术性能进行分析鉴定，有关技术性能指标数据如下：

2.永康市松道电器有限公司在组织生产时，车间内仅有一名作业人员，且作业现场货物堆叠紧密，视线遮挡，安全管理严重缺失。

3.梁沅友应急处置能力不足，在受伤后没有及时采取措施，对伤势判断不足，换鞋后移动十余米后倒地。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）永康市松道电器有限公司

1.安全风险识别、安全隐患排查治理不到位。未识别并采取措施消除在水胀作业中因拆除防护挡板及工件破损碎片飞出伤人的事故隐患；该公司2023年仅有6月1日的安全生产检查记录，且检查记录隐患问题中未涉及水胀机相关内容。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。

2.安全生产教育和培训实施不到位。未制定员工安全教育培训计划，未保证从业人员具有必备的安全生产betway必威官方网站 ，员工应急处置能力不足，公司提供的安全生产资料台账中没有梁沅友的三级安全教育档案，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定。

3.安全生产管理人员配置不到位。公司安全员胡伟华于2022年离职，公司未配备新的安全生产管理人员，致使安全管理缺位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条的规定。

4.主要负责人履职不到位。法定代表人胡松道履行主要负责人职责不到位：未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项和第（六）项的规定。

5.原材料质量验收不到位。对原材料不锈钢管质量审查失管，对供应商提供不锈钢管《产品质量证明书》把关不严，接收与《产品质量证明书》所载明内容不相符不锈钢管，将技术性能不合格的不锈钢管原材料用于生产，导致事故发生。

（二）地方党委政府存在问题

象珠镇人民政府在贯彻落实上级安排部署、隐患排查治理、全省安全生产隐患大排查大整治、金华市安全生产和消防安全百日整治攻坚行动、隐患排查治理等工作研究部署不够，印发的文件未联系实际对各项工作进行逐项分解。未对网格长和网格员履职情况进行认真督查检查，对网格长和网格员未及时发现并督促企业安全生产隐患整改等问题失察。

（三）有关部门存在问题

永康市应急管理指挥信息保障中心未对村级工业区冲压设备安全性能检测做到全覆盖。

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

梁沅友，对事故发生负有直接责任，因其死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员

胡松道，法定代表人，涉嫌犯罪，建议追究刑事责任。

（三）对有关公职人员问责处理

对于在事故调查过程中发现的象珠镇党委政府在履职方面存在的问题，移交永康市纪委市监委依规依纪作出处理；对于永康市应急管理指挥信息保障中心在履职方面存在的问题建议由永康市应急管理局党委作出处理。

（四）对有关单位处罚建议

永康市松道电器有限公司，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门对其依法作出行政处罚。

六、事故主要教训

违规拆除安全防护设施是事故发生的主要原因之一，在各种事故中屡见不鲜。员工未具备必要的安全betway必威官方网站 ，对工作中存在的事故隐患习以为常，发生事故后员工应急处置能力不足暴露出生产经营单位安全教育培训实施不到位；同时事故发生单位在风险识别和隐患排查中均未发现违规拆除安全防护设施的隐患暴露企业排查治理不到位、主要负责人履职不到位。此次事故警示各生产经营单位要切实履行企业的安全生产主体责任，加强隐患排查，及时发现和消除违规拆除安全防护设施隐患，将安全生产工作落到实处。

七、事故防范措施建议

（一）象珠镇人民政府要进一步研究贯彻落实上级安全生产工作部署，结合镇工作实际逐项分解任务，加强对网格长和网格员履职情况的督查检查。同步督促企业安全生产主体责任落实到位，对违规拆除生产设备安全防护设施开展专项检查，责令拆除生产设备安全防护设施的企业限期整改并对其作出严肃处理。

（二）各镇（街道、区）要切实加强对本辖区内生产经营单位的检查，充分发挥网格员作用，督促辖区内各类企业落实安全生产主体责任，保证风险识别和隐患排查到位、安全生产管理到位、安全生产教育和培训实施到位、主要负责人履职到位，提高作业人员安全意识和应急处置能力，防止类似事故发生。

（三）永康市应急管理指挥信息保障中心要按要求对冲压设备安全性能检测工作进行查漏补缺，做到全覆盖。

（四）永康市松道电器有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任；规范作业人员行为，严禁人员拆除设备安全防护设施；对全公司生产设备安全防护设施进行一次全面检查，及时消除隐患；加强并落实对员工的安全生产教育和培训，增强员工安全意识，掌握基本应急处置能力。完善原材料进场验收制度，确保材料质量。补充配备专职或兼职安全生产管理人员，确保将安全生产落到实处。