2021年11月30日2时30分许，温州高坚新型建材科技有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失93万元。事故发生后，县委县政府高度重视，要求尽快查明事故原因，依法严肃追究责任，各乡镇和有关部门要深刻吸取事故教训，进一步深入排查各类安全隐患，防范同类事故再次发生。

依据有关法律法规，县政府批复同意成立了以县应急管理局为组长单位，县公安局、县经信局、县总工会、县生态产业园管委员以及巨屿镇人民政府为成员单位的温州高坚新型建材科技有限公司“11·30”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想关于安全生产的重要指示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，查清了事故企业存在的问题及有关地方政府在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，温州高坚新型建材科技有限公司“11·30”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故发生经过

（一）事故发生经过

2021年11月30日凌晨，温州高坚新型建材科技有限公司操作工余公右与清洁工人王昌贵在储料车间开展夜间作业。2时20分许，余公右去倒水煮夜宵，王昌贵未停止传输带在清理传输带下方的泥巴；2时35分，余公右煮好了宵夜回去叫王昌贵吃的时候，发现王昌贵躺倒在地，头正好在转轴下方，立即电话向班长伍洪江报告，伍洪江立即联系了救护车；2点55分，救护车抵达现场，发现患者心跳呼吸骤停，立即开展急救，同时将患者转送至县人民医院；3时25分，患者送至县人民医院开始抢救，于4时01分抢救无效宣告死亡。

（二）事故伤亡情况

死者：王昌贵，男，出生年月1956.09.14，广西桂平县人，系温州高坚新型建材科技有限公司清洁工人，于2021年11月30日2时30分左右在温州高坚新型建材科技有限公司储料车间发生机械伤害，经医院抢救无效死亡。

（三）事故企业情况

事故企业基本情况：温州高坚新型建材科技有限公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；公司住所：浙江省温州市文成县巨屿镇镇中东路84号；法定代表人：赵乐臻；注册资本：壹仟零捌万元整（人民币）；公司成立日期：2017年03月27日；营业期限：2017年03月27日— 2067年03月26日；经营范围：蒸压加气混凝土板、建筑墙体用混凝土砌块、非粘土烧结砖、非粘土烧结砌块、非粘土烧结复合保温砌块的制造和销售；新型墙体材料研发；污泥处置、仓储服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：91330328MA294LYL6X。

（四）事故现场情况

1. 现场勘验情况：事故现场为该公司储料车间西南侧原料输送机与其西侧高度约1.8米实体墙之间的宽约0.4m的清扫检修过道上，过道上方设有盖板，地面距其最低处（钢梁）高度约1.45m，涉事原料输送机距离地面0.5m，倾斜向上，倾角约15°。

2. 储料车间主要用于原材料的储存，车间内设有较多物料的输送设备，部分设备的传动部位防护罩缺失，车间内设有“当心机械伤害”的警示标志，发生事故的原料输送机传动部位防护罩缺失，旁边缺失相应的安全警告标志，现场未设安全操作规程。

3、事故现场地面未发现残留的血痕迹，事故上方钢梁及设备等处也未发现残留的血痕迹；原料输送机西南侧传动部位有卷入的衣物残留物，该残留物与死者所穿衣物一致。

（五）询问笔录摘要：（与事故有关部分）

1、余公右（温州高坚新型建材科技有限公司操作工）

余公右为温州高坚新型建材科技有限公司操作工，第一个到达事故现场。

问：请介绍下你的基本情况。

答：我叫余公右，女，47岁，家住贵州省兴义市清水河镇向阳村七组，是温州高坚新型建材科技有限公司的操作工。

问：请你介绍下当时事故发生时的情况。

答：我是大约2点20分去倒水煮夜宵，等我煮好了回去叫他吃的时候，他就已经出事了，头正好在转轴下方，我就立即打电话给伍洪江，他是我们的班长，当时是2点35分，伍洪江立即联系了救护车，救护车是2点55分到达的。

问：王昌贵当时是在做什么?

答：他当时应该是在清理传输带下方的泥巴。

2、郑海峰（温州高坚新型建材科技有限公司安全管理员）

问：请介绍下你的基本情况。

答：我叫郑海峰，男,47岁,家住浙江省文成县金垟乡良坑村，是温州高坚新型建材科技有限公司的安全管理员。

问：请简要介绍下王昌贵的信息。

答：他是2020年上半年大约2-3月份的时候来我厂里，应该是春节前一周左右，是我们车间的清洁工人，主要负责清理污泥，传输带边上的垃圾等。

问：请你介绍下事故的情况？

答：我是11月30日4点09分接到张辉的报告，说厂里伍洪江那个班发生了事故，伤者王昌贵已送县人民医院抢救，我就没有去现场了。后来又来电报告说王昌贵已经不行了，没抢救回来，我就电话向法人汇报。

问：我在事故现场未发现任何警示标志及操作规程，涉事传输带滚转处也无防护罩，请你说明一下情况？

答：操作规程我们是有制定的，只不过我忘记了在车间里挂起来。车间里也设置了很多警示标志，那个角落刚好没有。传输带的皮带轮等处也都是有做防护罩的，转轴那里不好做罩子，于是一直没有做防护罩。

问：我在你们的传输带操作规程里看到禁止员工在传输带运行时进行清洗等作业，请问你公司对王昌贵是否教育、告知到位？

答：我们公司对所有员工都已进行了相应的岗前三级安全教育培训，也按计划进行了培训，但是我平时管理还存在疏漏，没能管理好所有员工，存在部分员工违章作业的情况。

问：平时王昌贵是如何作业的？

答：平时王昌贵都是坐在平台边上，清理传输带上的垃圾，泥巴掉下来多了，他就下来清理泥巴。

问：他平时下来清理泥巴时是否有关闭传输带?

答：一般都有的，偶尔没关我也会及时制止并进行教育。

3、赵乐臻（温州高坚新型建材科技有限公司法人）

问：请介绍下你的基本情况。

答：我叫赵乐臻，男，37岁，家住浙江省文成县大峃镇垟心北巷21号，是温州高坚新型建材科技有限公司的法人。

问：2021年11月30日凌晨你厂里发生事故的情况你是否知情，有做了哪些工作？

答：我是11月30日5点左右接到郑海峰的报告，说厂里发生了事故，受伤的叫王昌贵，叫了救护车送到了县人民医院，但是没有抢救回来，现在准备拉到殡仪馆去了。我叫郑海峰随后联系死者家属，妥善解决善后事宜。然后我电话向巨屿镇应急管理中心报告事故。

问：你公司储料车间物料输送机传动部位防护罩缺失，旁边缺少相应的安全警告标志，现场未挂设安全操作规程，请你说明一下情况？

答：我公司已制定了安全管理规章制度及安全操作规程，也开展员工的安全教育培训以及日常的安全隐患排查。这些都可以在我公司的安全生产台账中查到。不过由于我公司安全管理人员水平不够，不能排查出所有隐患，未能发现防护罩缺失导致的事故风险。而且我也组织制定了我公司的安全生产教育培训计划，并安排郑海峰按照计划实施。

问：你公司现场人员未对受伤导致心脏呼吸骤停的王昌贵采取可靠的心肺复苏等急救手段，送医后错过最佳抢救时间，请你说明一下情况？

答：我已组织制定了公司的应急救援预案，也有制定机械伤害的专项应急预案，也组织了员工开展演练，员工也会按照预案要求，对休克、昏迷的伤员进行妥善处置，但确实由于水平原因，没有预料到会发生心脏呼吸骤停这种情况，未能在预案中编制妥善的处置方法。我会重新修订预案，增加此项的急救措施，并安排演练对员工进行培训。

4、医院抢救诊断记录：

送院时间3时25分，体检结果；无生命体征，血压、脉搏、呼吸测不到、口唇及指端发绀，瞳孔散大，光反射消失，左肩及左肘畸形，身体无裂伤，心肺（-），腹平软。

初步诊断结果；因被机器夹伤导致心跳、呼吸骤停。

并于4时01分抢救无效宣告死亡。

二、事故直接原因

（一）笔录及现场勘查技术分析：

通过对上述3份谈话笔录及医院诊断描述，结合现场勘查作出事故如下认定：

1、死亡原因分析

根据现场勘验及医院诊断，王昌贵于2021年11月30日2时20分至2时35分期间，在清理储料车间传输带下散落泥巴时被正在运行的传输带传动轴卷入，导致身体左肩及左肘畸形，身体无裂伤，左腋下淀开发紫，且死者身穿衣服的破损部位与传输带传动轴卷入衣物一致，可以判定死者王昌贵因左侧身体被卷入正在运转的传输带，导致王昌贵心脏被挤压造成心跳呼吸骤停，送医后抢救无效而死亡。

2、其它分析

①、温州高坚新型建材科技有限公司有制定公司的安全管理规章制度以及安全操作规程，有开展员工的安全教育培训以及日常的安全隐患排查。

②、公司组织了全员的安全操作规程培训，但在培训签到记录中未发现王昌贵签名。

③、余公右、郑海峰以及死者王昌贵均是温州高坚新型建材科技有限公司的员工（已签劳动合同）。余公右是操作工，郑海峰是安全管理员（已经安全管理员培训合格），死者王昌贵是清洁工。

④、余公右证明事故发生时间是在凌晨2时30分许，余公右第一个到达事故现场，并报告了当班班组长。

⑤、涉事原料输送机传动部位防护罩缺失，涉事原料输送机旁边缺少相应的安全警告标志，现场未挂设安全操作规程。

⑥、企业安全生产目标责任书不规范，仅有安全生产要求，没有双方安全生产责任。企业应急工作未到位，且发生生产安全事故后处置措施不到位。

（二）事故成因排除：

1、机械伤害事故发生时仅王昌贵一人在进行泥巴的清扫工作，可以排除其它外来人员参与造成该人员发生机械伤害的诱因。

2、涉事原料输送机未出现漏电等情况，可以排除因触电引发二次伤害的情况。

（三）事故原因分析：

根据现场当事人笔录，现场勘查技术分析及事故成因排除后，造成本次人员机械伤害的直接原因是：王昌贵在未停止原料输送机运行的情况下，违反操作规程进行原料输送机下方泥巴的清扫，导致其衣物被原料输送机的传动部位卷入后，造成身体心脏部位挤压致死。

三、事故暴露的主要问题

1、温州高坚新型建材科技有限公司在生产过程中使用的原料输送机转动部位未设防护罩、隔离网等防护措施，未能在作业区域设置显目的警告标志、提示标志，公司安全生产主体责任落实不到位。

2、巨屿镇人民政府虽已按照执法计划对辖区企业进行监督检查，但在检查中未能发现企业传动设备防护罩缺失，未设置显目的警示标志。

四、对事故有关单位及人员的处理建议

1、王昌贵，温州高坚新型建材科技有限公司清洁工人，私自未参加企业组织的安全生产培训，案发时未停止传输带，违规对原料输送机旁散落原料进行清扫，造成本次机械伤害事故发生，应负主要责任。鉴于其已在本次事故中亡故，不再追究事故责任。

2、温州高坚新型建材科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，未在原料输送机转动部位设置防护罩、隔离网等防护措施，未在作业区域设置显目的警告标志、提示标志，对本次事故负有责任，但在事故发生后，企业能够积极进行调解，履行赔偿义务，主动消除社会危害及影响，未造成较大社会危害性，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第十六条第一款第（一)项之规定，认为犯罪情节显著轻微，不认为是犯罪。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；建议对温州高坚新型建材科技有限公司进行行政处罚。

3、温州高坚新型建材科技有限公司安全管理员郑海峰，未及时整改已发现的隐患，未将已制定好的操作规程上墙，对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。建议对郑海峰进行行政处罚。

4、温州高坚新型建材科技有限公司操作工余公右，在发现事故后第一时间报告，并且未发现其他可能导致事故发生的行为，对本次事故发生无责任。

5、温州高坚新型建材科技有限公司法人赵乐臻，组织制定公司各项安全管理规章制度及操作规程，组织制定并安排实施教育培训计划，组织制定综合应急救援预案及机械伤害专项应急预案并组织开展演练，已积极履职到位，对本次事故发生无责任。

五、事故防范建议措施：

（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神切实提高政治站位。各乡镇党委政府要进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，增强“四个意识”、做到“两个维护”，充分认识抓好安全生产工作的重要性，落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各有关部门要严格落实“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，守土有责、履职尽责，形成共治合力。各乡镇各有关部门要深刻汲取事故教训，加强安全监管，加大对违规作业行为的整治力度，坚决整顿三违操作乱象。要不断完善部门间安全监管协同联动机制，明确部门职责分工，构建生产安全全链条监管体系，坚决堵塞必威体育官方网站 领域安全监管漏洞。

（二）强化企业主体责任落实。各乡镇特别是巨屿镇要提高企业准入门槛，严格主要负责人资质和能力考核，切实落实法定代表人、实际控制人的安全生产第一责任人的责任，企业主要负责人必须在岗履责，明确专业管理技术团队能力和安全业绩要求，达不到标准的坚决不准办厂办企。加强对属地企业的风险辨识，严格落实隐患排查治理制度和“三同时”制度。各部门要大力推进安全生产标准化建设，依靠科技进步提升企业本质安全水平。同时，加大事前追责力度，依照刑法修正案十一关于危险作业罪的规定，对于故意隐瞒重大安全隐患等严重违法行为，依法追究刑事责任。

（三）针对相近企业开展一轮专项排查。针对本起事故当中暴露出的问题，温州高坚新型建材科技有限公司要接受11.30机械伤害事故血的教训,加强员工的安全教育培训,落实安全生产责任,进一步完善安全生产规章制度和操作规程,坚决杜绝和避免“三违”现象的发生。各乡镇各部门要针对相近企业，针对防护罩等安全防护设施及安全警告、警示标志开展一轮大排查，要求有关企业必须在设备转动部位设置防护罩等安全防护设施和安全警告，警示标志，严防同类事故再次发生。

温州高坚新型建材科技有限公司11.30员工机械伤害事故调查组名单：