2019年5月9日16时30分许，东阳市虎鹿镇璜璐村水沟建设项目发生一起机械伤害事故，导致施工人员韦修禄死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，经市政府批准，由市应急管理局牵头，会同市监委、市公安局、市总工会、虎鹿镇人民政府等单位组成事故调查组，依法开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质。现将有关情况报告如下：

一、 璜璐村水沟建设项目及其相应情况

2016年，东阳市虎鹿镇人民政府根据东阳市国土资源局要求，结合本镇实际，决定在合力村、虎峰村、燕山村、厦程里村四个村实施1000亩的高标准农田建设（建设类）项目，并在市招投标中心进行公开招投标。2016年12月12日，东阳市虎鹿镇人民政府发出《中标通知书》，确定由浙江省东阳市天工建设有限公司中标东阳市虎鹿镇2016年高标准基本农田建设（建设类）项目工程，项目经理为吕海林。《建设工程施工合同》（无合同签订时间）规定合同工期为5个月，合同金额为4836250元整。同时，东阳市虎鹿镇人民政府委托义乌市建安建设工程监理有限公司对该项目进行监理（无合同签订时间）,监理员：吴X良。2017年7月7日，浙江省东阳市天工建设有限公司与吴金洋签订了经济责任内部承包合同。2017年3月6日，浙江省东阳市天工建设有限公司进场施工，大部分工程于当年12月前基本完成。但由于合力村璜璐自然村部分村民不配合施工，经镇村干部多次协调没有达成一致意见，致使该工程无法按施工图要求完成全部工程。虎鹿镇人民政府经与市土地整理中心、监理单位、施工单位沟通后，将包括璜璐村的水沟[施工图项目名称为：J25新建40×40进水渠（水泥三面光）]在内的未完成的工程量作为甩项工程，不计算在竣工工程量内，并于2018年12月5日对项目进行了竣工验收。2019年3月28日，东阳市土地开发整理中心通知浙江明鉴工程招标代理有限公司对项目进行工程造价审价。2019年5月24日，东阳市明鉴工程招标代理有限公司提交了未将璜璐村的水沟等甩项工程列入范围的工程造价咨询报告书。

项目竣工验收时，浙江省东阳市天工建设有限公司东阳市虎鹿镇2016年高标准基本农田建设（建设类）项目原执行经理（班组长）吴金洋，向合力村委主任（璜璐自然村人）承诺，无偿为璜璐村建设位于合力村上甲自然村边的水沟（长约70米，三面光，总投资4000余元）。

2019年5月5日，吴金洋将水沟施工项目发包给韦X禄，单价190元/立方米，按实际结算工程款。施工使用的搅拌机、铲车、拖拉机、模板等施工设备都由韦修禄自带，水泥和砂石料由吴金洋提供。 5月8日，韦修禄带领妻子向XX、弟弟韦X良、堂弟韦X明进场施工，韦修禄负责混凝土的上料、搅拌、下料、运输等工作，其他三人负责水沟混凝土浇筑。

二、事故经过及抢救等情况

5月9日下午4时30分许，吴金洋聘请的施工员吴X姚从上甲村平整场地（该场地内堆放着废土，为2018年农田建设时多余的泥土堆成的，位于上甲村西北侧，当时有一部挖机在施工）的施工现场走到混凝土搅拌场地，看见搅拌机在正常旋转，韦X禄被料斗压着，头向搅拌机趴在地面上，脸约向南侧，身下压着一把木柄铁耙。吴X姚立即操纵搅拌机刹车（将刹车往外拉）使料斗抬升至高位，然后关停了搅拌机。吴X姚将韦修禄移到了搅拌机的北侧，当时没有发现韦X禄有什么受伤的位置，也没有血流出来。接着，吴X姚拨打了120电话，然后往水沟施工处跑过去，快到达时，遇到了向XX（因为没有看到韦X禄运搅拌好的混凝土过去，就跑到搅拌场地去看情况），吴X姚就跟她说“韦X禄被压着了，快点，快点，将你老公送到车上去”。向XX跑到场地里时，看到韦X禄躺在搅拌机边上，嘴巴上有血流出来，已经没有反应。吴X姚开着韦修禄的车，和韦X良、向XX一起将韦X禄送往东阳市人民医院巍山院区。半路上，就遇见了救护车。韦X禄被救护车送到医院抢救到17时43分许，被宣布死亡。

死者：韦X禄，男，公民身份号码：5223251974XXXXXXXX，户籍地址：贵州省贞丰县者相镇XX村。

三、事故后续处理情况

5月10日，吴金洋和向XX达成善后调解协议。

四、现场情况

事发区域为混凝土搅拌场地，位于东阳市虎鹿镇璜璐村操场，场地内有一台杭州市昌泰建筑机械有限公司生产的JZ350C型搅拌机；料斗处于搅拌机上方，长1米、宽0.6米、高0.8米，下沿离地高2.6米,其左侧设置的刹车处于向外状态（刹车向外时，料斗上升至高位；刹车向内时，料斗下降至地面），料斗正下方有一把木柄铁耙；搅拌机东侧停着一辆铲车，堆放着一些袋装水泥；搅拌机南侧堆放着砂石料和水泥；搅拌机西侧停着一辆拖拉机，堆放着 一些水泥。

水沟施工场地距搅拌场地200米许，位于上甲村南边，长70米许，水沟底板已完工，外侧挡墙已基本完工，内侧挡墙未施工；外侧挡墙模板已基本拆除，放置在水沟南侧空地上。

五、事故原因

(一)直接原因

韦X禄冒险站在料斗下，被突然落下的料斗砸倒在地，导致多发伤、肋骨骨折、胸腹闭合伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

吴金洋未对水沟施工人员进行安全生产教育培训，施工人员安全意识不足，安全防范能力不强；未对施工现场进行有效的安全检查，未及时发现和消除施工人员冒险站在料斗下面的安全隐患。

六、事故性质

根据现有证据无法认定该起事故为生产安全责任事故。主要依据：

1、根据虎廘镇人民政府和东阳市明鉴工程招标代理有限公司提供的证明以及相关人员的询问笔录，事发水沟建设项目不属于东阳市天工建设有限公司承包的1000亩高标准农田建设（建设类）项目范围。

2、根据调查，事发水沟工程系吴金洋无偿为璜璐村修建，无法认定为生产经营活动。

七、建议

东阳市虎鹿镇人民政府应加强工程建设项目管理的规范化，规范签订施工合同、监理合同，规范审批工程建设中的增项、甩项工程，及时归集相应建设材料。