2022年2月19日上午8时左右，南浔中冶金属制品厂发生一起事故，造成一人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）84万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，2月21日，区应急管理局按照区政府的授权，牵头成立了由区应急管理局、区发改经信局、区公安分局、区总工会、双林镇人民政府有关同志参加的南浔中冶金属制品厂“2·19”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区监委、区人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问笔录等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，南浔中冶金属制品厂“2·19”一般机械伤害事故是一起劳务派遣人员殷康福在维修拉丝机过程中，头部被传动的钢丝从下颚处割断，导致其头部与身体分离而死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过和救援情况

2022年2月19日上午8时左右，桐乡市兴成金属制品有限公司派遣的机修工殷康福在南浔中冶金属制品厂车间进行拉丝机维修作业，当殷康福启动拉丝机进行测试时不慎被传动的钢丝勒住下颚，此时一旁的拉丝工陶从成听到背后的拉丝机发出异响，急忙转身跑到拉丝机控制台按下急停按钮，拉丝机停止运行。陶从成发现殷康福身体（未见头部）躺在拉丝机进丝口旁，头部在拉丝机操作台旁。随后，陶从成呼喊工友，工友李太银见状拨打了120和110。8时30分左右，120救护车、公安部门及应急管理部门相关人员相继赶到，经医护人员现场确认，殷康福已无生命迹象。随后公安部门及应急管理部门对事故现场进行警戒，要求南浔中冶金属制品厂暂时停产停业整改。

（二）事故相关单位和个人概况

1.南浔中冶金属制品厂位于南浔区双林镇千亩山村田坝兜，经营者蒋素芬，组成形式为个人经营，类型为个体工商户，经营范围包括一般项目：五金产品制造；五金产品批发；五金产品零售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。注册日期为2020年10月21日，营业期限自2020年10月21日至长期。2020年11月1日，蒋素芬与房东邱水根签订了《厂房租赁合同》，租用了房东邱水根约800平方米的厂房，租赁期五年，约定年租金15万元整。

2.桐乡市兴成金属制品有限公司位于桐乡市崇福镇新桥村原新田，法定代表人詹牛洋，公司类型为有限责任公司(自然人独资)。经营范围包括金属垫片的加工；金属制品、建筑材料、化工原料及产品（除危险化学品及易制毒化学品）、塑料制品及原辅料、五金电器、机电产品（除九座以下乘用车）的销售；废品回收（不得从事拆解、加工，有毒、有害及危险品回收除外）；普通货运。公司成立于2016年05月26日，营业期限自2016年05月26日至2036年05月25日。经调查，蒋素芬为桐乡市兴成金属制品有限公司股东。

经调查，死者殷康福为桐乡市兴成金属制品有限公司的机修工，双方于2022年1月1日签订《非全日制劳动合同》，合同期限一年。事发前，蒋素芬将南浔中冶金属制品厂一台备用拉丝机存在故障，需要维修的情况告诉其儿子詹牛洋，希望詹牛洋找人来维修。2022年2月15日，詹牛洋遂安排殷康福前往南浔中冶金属制品厂。2月16日至2月19日事发时，殷康福一直在南浔中冶金属制品厂维修拉丝机。

二、事故直接原因

事故调查组经过现场勘察和调查取证，分析认定事故的直接原因是：桐乡市兴成金属制品有限公司机修工殷康福在南浔中冶金属制品厂维修拉丝机试机过程中，头部被传动的钢丝从下颚处割断，导致其头部与身体分离而死亡。

三、事故单位和个人主要问题

南浔中冶金属制品厂安全生产主体责任落实不到位是事故发生的主要原因，一是违反《中华人民共和国安全生产法》第四条[1]的规定，未建立本单位安全生产规章制度和拉丝机维修操作相关规程，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未强化本单位的安全生产管理；二是违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[2]的规定，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除拉丝机作业区存在的事故隐患；三是违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款[3]的规定，未对劳务派遣工殷康福进行必要的安全生产教育和培训。

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款：生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

邱水根违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[1]的规定，未对承租单位南浔中冶金属制品厂的安全生产工作统一协调、管理，未定期开展安全检查。

四、对事故有关责任单位的处理建议

建议区应急管理局依法对南浔中冶金属制品厂及邱水根分别作出行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）南浔中冶金属制品厂要认真吸取事故教训，举一反三，一是要进一步建立健全本单位各项安全生产规章制度和操作规程；二是要进一步强化安全生产管理人员配备，加强安全生产管理，及时开展全面安全生产大检查，采取技术、管理措施消除各类事故隐患；三是要进一步加强对劳务派遣人员的安全生产教育和培训。

（二）双林镇人民政府要加强对辖区内小微企业，特别是对存在厂房出租出借、从业人员不足10人的生产经营单位的摸底排查，督促生产经营单位健全完善规章制度、操作规程，强化安全生产管理人员配备，加大事故隐患排查力度，加强安全生产教育培训，提升员工安全生产意识，推动生产经营单位落实主体责任，履行安全生产职责。

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。