2019年7月29日8时15分左右，位于南浔经济开发区的湖州南浔鑫隆再生资源利用厂内发生一起事故，造成一人死亡。截止2019年11月14日，已确定的直接经济损失约8万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定,区应急管理局按照区政府的授权，牵头成立由区发改经信局、区公安分局、区市场监管局、区总工会和南浔经济开发区管委会参加的事故调查组（成员名单见附件），同时邀请区监委、区人民检察院派员参加，依法对事故原因开展调查、取证、分析、认定等工作。现将事故调查情况报告如下：

一、事故有关单位概况

湖州南浔鑫隆再生资源利用厂位于湖州市南浔镇李家河村圣驾桥北侧，投资人丁伟根，企业类型为个人独资企业，经营范围包括燃料油制造、销售；废白土、纺织助剂（除危险化学品和易制毒化学品）销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。企业成立于2004年05月21日。经调查，2018年6月15日，湖州南浔鑫隆再生资源利用厂与自然人蔡艳来（实为蔡焰来）签订《租赁协议》，将4个油罐、2个净化罐、办公用房及场地出租给蔡焰来，租赁期限从2017年6月15日起至2020年6月15日止，租金每年15万元。蔡焰来租得该场地后，在该场地新设油罐10只，并安排胡*宜（男，汉族，1963年4月22日出生，安徽省安庆市*******，身份证号：34282619630422****）进行场地管理。2019年6月，湖州南浔鑫隆再生资源利用厂被列入拆迁范围。6月17日，蔡焰来与胡子宜签订转让协议，以6万元的价格将场地上的铁罐和物件转让给胡子宜。7月中旬，南浔经济开发区拆迁办将湖州南浔鑫隆再生资源利用厂办公用房及厂房拆除。7月25日，通过丁伟根的介绍，孙仁林买得胡子宜的油罐（因油罐买卖事宜系丁伟根与孙仁林通过土话交流确定买卖事宜和买卖价格，在场的胡子宜因听不懂土话，当天不知其油罐已卖给孙仁林）。7月26日，孙仁林组织人员在湖州南浔鑫隆再生资源利用厂场地上切割油罐，胡子宜得知后默认其油罐卖给孙仁林的事实。7月29日，孙仁林在切割油罐过程中发生事故。

二、事故经过及救援情况

2019年7月29日5时30分左右，孙仁林组织沈生庆、孙林才到湖州南浔鑫隆再生资源利用厂场地上进行油罐切割作业。8时15分左右，孙林才看到孙仁林站在竹梯上对一个横放在地上直径约3米的油罐进行切割（该油罐两端已被切掉），便告知孙仁林如此作业不安全，孙仁林要求孙林才用脚抵住竹梯底部，随后孙林才用脚抵住竹梯底部，刚抵住竹梯便听到“砰”的一声，孙仁林切割的油罐顶部被他切开，油罐钢板瞬间向两侧弹开，孙仁林和竹梯一起倒向地面，坠落过程中孙仁林戴着的安全帽从头顶掉落，孙仁林后脑着地。在现场的丁伟根（其在现场监督，防止废油倒出来污染环境）看到事故发生，立即拨打了120急救电话，因120急救电话打不通，丁伟根安排朋友钱建林驾驶汽车将孙仁林送南浔人民医院抢救。9时30分左右，孙仁林的儿子又将孙仁林转至中国人民解放军陆军第七十二集团军医院继续抢救。2019年8月1日16时左右，因救治无望，孙仁林家属将孙仁林拉回江苏。8月2日2时左右，孙仁林死亡。

死者孙仁林，男，汉族，1959年8月8日出生，江苏省吴江市震泽镇八都龙降桥村人，身份证号：32052519590808****。经调取中国人民解放军陆军第七十二集团军医院出具的出院小结，孙仁林入院诊断为急性特重度闭合性颅脑损伤，双额颞顶部硬膜下血肿，双额颞脑挫裂伤，左小脑血肿，弥漫性脑肿胀，脑疝晚期，创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨多发性骨折，右枕头皮血肿。

三、事故原因

经现场勘验和调查取证，分析认为：

（一）直接原因

孙仁林缺乏安全意识，在登高切割油罐过程中，未正确佩戴劳动防护用品，未及时发现切割过作业中存在的安全隐患，导致油罐罐壁被切开后受应力作用向两侧弹开，致靠在罐壁的竹梯倒下，孙仁林从竹梯上坠落死亡。

（二）间接原因

孙仁林组织油罐切割作业，对切割作业现场未进行有效管理，未制定切割作业有关方案，未对切割作业的事故风险进行评估，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

四、事故性质

经调查认定，湖州南浔鑫隆再生资源利用厂“7·29”死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定与处理建议

（一）孙仁林组织油罐切割作业，对切割作业现场未进行有效管理，未制定切割作业有关方案，未对切割作业的事故风险进行评估，在登高切割油罐过程中，未正确佩戴劳动防护用品，未及时发现切割过作业中存在的安全隐患，导致油罐罐壁被切开后受应力作用向两侧弹开，致靠在罐壁的竹梯倒下，孙仁林从竹梯上坠落死亡，对本起事故的发生负有主要责任。因已在事故中死亡，故不予追究。

（二）事故调查中，未发现负有安全生产监督管理职责的有关部门存在违法审批或不依法履行监督管理责任的行为。

六、事故防范和整改措施

南浔经济开发区管委会要按照职责，加强对辖区内拆迁场地安全生产状况的监督检查，督促生产经营单位切实加大事故隐患排查力度，落实安全生产主体责任。