2023年3月22日9时40分许，位于象山经济开发区管委会城东工业园闻涛路44号的宁波运生电气科技有限公司（以下简称：宁波运生公司）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币130余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经县政府批准同意，由县应急管理局牵头，会同县公安局、县总工会和象山经济开发区管委会组成事故调查组，并聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、专家分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

宁波运生公司。该公司成立于2011年03月23日，统一社会信用代码:91330225570527859A，类型：有限责任公司，住所：浙江省象山县城东工业园闻涛路44号，法定代表人：胡赟，总经理：朱威，注册资本：肆仟叁佰玖拾陆万元整，营业期限：2011年03月23日至长期，经营范围：高低压电气成套设备的研发、制造；电子产品、汽车零部件、化工原料（除危险化学品和易制毒化学品外）的制造、加工、零售；有色金属材料压延加工、焊接加工。

（二）事故现场勘验情况

事故发生地位于象山县城东工业区闻涛路44号，宁波运生电气科技有限公司内机械加工厂房（1#车间）的自动化生产区；事故发生地点为自动化生产区内的一台自动上料升降平台，平台供料到位后由机械手将待加工产品装入加工中心。自动化生产区为栅栏封闭区域，设有2个出入口，均设置了门禁连锁系统，现场勘查时所有设备处于停机状态，门禁已呈开启状态，门口设有警戒线及“设备检修，禁止进入”的标牌；自动化生产区域内地面残留大量金属加工碎屑，地面布满油污，事故发生点的升降设备框架及地面可见残留血迹；涉事设备的升降平台板已降落至最低点，升降设备下方遗留活动扳手1把，已拆卸的气缸进/排气单向调节阀1只以及从调节阀上拔下的压缩气管；涉事设备现场布局狭窄，未见维修人员对所维修设备的升降机构设置任何限位或防下落的安全措施；事故发生区域未安装监控摄像设备，无事故现场视频影响记录。

（三）人员情况

1.彭鸿，宁波运生公司1#车间员工。

2.胡元，宁波运生公司设备科科长。

3.陈吉勇，宁波运生公司设备科维修工，在本起事故中死亡。

4.陈屿，宁波运生公司设备科维修工。

5.张元斌，宁波运生公司设备科维修工。

二、事故发生的经过和救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月22日上午8时许，胡元安排陈吉勇、陈屿和张元斌对公司各个车间进行设备点检，发现设备故障的，上报给胡元，再由胡元统一安排维修。9时10分许，陈吉勇发现1#车间自动化区域P7-P8中间的升降台存在气管漏气的情况，随后向胡元当面汇报。9时15分许，胡元和陈吉勇走到1#车间门口时，胡元看到陈屿正好也在故障设备处，于是就单独交代陈吉勇，让其和陈屿一起进行维修，交代完毕便离开车间。9时40分许，彭鸿路过自动化区域P7-P8设备时，发现陈吉勇下半身露在升降台外面，上半身被压在升降台里面，面部朝下，脖子被压在升降台托盘下方。

（二）事故应急救援

事故发生后，彭鸿第一时间通知现场工友进行抢救，将陈吉勇救出后，立即对其进行心肺复苏，同时拨打110和120报警电话，等待救援。约10分钟后，110民警和120医护人员相继赶到现场，陈吉勇被送往象山县第一人民医院进行救治，当天11时17分许，医院宣布陈吉勇经救治无效死亡。

（三）事故善后处理

3月24日，在当地政府的协调下，宁波运生公司积极与死者家属进行协商并签订赔偿协议，事故善后工作平稳有序，死者家属情绪稳定。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

陈吉勇违反公司安全操作规程，在没有带班师父带领或其他维修人员同时在场的情况下，单独进行升降平台的维修，维修过程中，忽视安全，在没有对升降平台做任何限位和防下落措施的情况下，爬入设备底部违规拆除升降平台剪叉起升机构气缸的进/排气单向调节阀，导致气缸失压，升降平台凭借自身重力下落，将陈吉勇脖子压在升降平台下方，直接导致其窒息死亡。

（二）间接原因

1.宁波运生公司未认真履行其安全生产主体责任。

（1）现场安全管理不到位。在设备停机检维修过程中，公司未采取管理措施，安排专职或兼职安全生产管理人员对维修现场进行安全监管，及时发现并消除维修现场存在的违规操作等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。

（2）安全生产规章制度未严格执行。在设备检维修工作中，违反公司《自动化安全操作规程》的相关规定，未安排两个具备维修岗位资质的人员进行维修；在安全生产教育培训工作中，违反公司《安全生产培训教育制度》的相关规定，未如实记录陈吉勇安全生产教育和培训的时间、内容以及考核结果等情况，安全教育不到位，以至于陈吉勇等设备维修人员不具备相应维修技能和相关安全betway必威官方网站 。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定。

2.宁波运生公司总经理朱威，全面负责公司的生产经营活动，未认真履行其主要负责人安全生产管理职责，未严格督促、检查公司的安全生产工作，及时消除公司存在的安全生产管理制度和操作规程不完善、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位、员工违规操作等生产安全事故隐患。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，事故调查组认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定以及对事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）免于追究责任人员

陈吉勇违规操作，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚和内部处理的单位、人员

1.宁波运生公司未认真落实其安全生产主体责任，对事故的发生负有管理责任，事故调查组建议由象山县应急管理局依法对其作出行政处罚。

2.朱威未正确履行企业安全生产主要负责人职责，对事故的发生负有领导责任，事故调查组建议由象山县应急管理局依法对其作出行政处罚。

3.宁波运生公司设备科科长胡元，工作责任心不强，在工作没有安排和交代到位的情况下，先行离开维修现场，未正确履行其安全生产管理职责，事故调查组建议由宁波运生公司依据公司内部规定对胡元作出处理，并将处理结果书面报送象山县应急管理局。

五、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）象山经济开发区管委会要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全和管生产经营必须管安全”的原则，采取有效措施严格落实属地监管责任。要结合当前开展的安全生产隐患大排查大整治工作，加强辖区企业的监管，加大辖区企业违法违规行为的执法力度。

（二）宁波运生公司要认真贯彻执行有关安全生产法律法规、必威体育官方网站 技术标准和有关安全规程，举一反三，切实落实各项整改措施。一是切实履行安全生产主体责任，补充完善安全生产管理制度、安全操作规程和安全生产责任管理体系。二是要定期开展全员安全生产教育培训和新员工三级安全生产教育培训，如实记录培训情况，确保全员参与并详细记录培训情况，提高从业人员的安全生产betway必威官方网站 和意识。三是要切实落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制建设，细化设备检维修岗位风险辨识及分级管控内容。四是强化作业现场安全管理，足额配备安全生产管理人员，加强生产现场安全巡查、安全检查和隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，严厉查处违章作业行为，杜绝“三违”现象存在。五是加强特种作业、检维修作业等高危作业安全管理，确保高危作业按要求进行审批并取得作业票，开展高危作业现场安全监督和作业监护。