2018年1月14日20时30分许，国家电投集团江西电力工程有限公司(以下简称江西电力公司)分包单位江西泰丰机电设备有限公司(以下简称泰丰公司)，在江西大唐国际抚州发电有限责任公司(以下简称抚州发电公司)输煤系统C1B皮带采样机采样超时故障检查作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约90万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，1月23日，临川区人民政府成立了由区安监局、区监察委、临川公安分局、区总工会、区市场和质量监督管理局相关人员参加的“江西泰丰机电设备有限公司‘1.14’事故联合调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、询问有关人员等方式，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况及工程合同签订情况

（一）事故相关单位概况。

1、分包单位：江西泰丰机电设备有限公司（以下简称泰丰公司）。贵溪市市场和质量监督管理局2017年04月27日颁发的《营业执照》登记如下:法定代表人：施智勇；公司成立于2009年1月20日；统一社会信用代码:91360681683472348X；注册资本：3000万元；经营范围：电力成套设备及备件、工矿成套设备及备件；自动化电控仪器、仪表设备及备件；建材、钢材及金属制品销售；化工产品(不含危险化学品)；机电及电力工程类的安装、检修、调试及维护；电力咨询服务；土木工程建筑业；防腐保温工程服务；太阳能电站开发、建设、运营及管理服务；生物质能发电；风力发电；其他清洁服务；机械设备租赁(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)；公司地址：江西省贵溪市工业园区（自然人投资或控股有限责任公司）。鹰潭市城乡建设局2017年09月26日颁发的《安全生产许可证》编号：(赣)JZ安许证字【2017】090004—1/2；许可范围:建筑施工；有效期:2017年09月26日至2020年09月26日。国家能源局华中监管局2017年6月20日颁发的《承装(修、试)电力设施许可证》编号:5-2-00427-2017；许可类别和等级:承装类四级、承修类四级、承试类四级；有效期限自2017年06月20日至2023年06月19日。鹰潭市城乡建设局2018年01月11日颁发的《建筑业企业资质证书》编号:D336087176；有效期:2022年01月13日；资质类别及等级:电力工程施工总承包叁级(2017/01/13)。

2、承包单位：国家电投集团江西电力工程有限公司（以下简称江西电力公司）。南昌市市场和质量监督管理局2016年11月25日颁发的《营业执照》登记如下:法定代表人：胡辉；公司成立于2005年4月22日；统一社会信用代码:913601007723788207；注册资本：8950万元；经营范围：电力工程施工；工程监理；工程咨询；发电设备的安装、改造、检修、维护、调试；机电设备安装、检修、机械加工、检修维修；管道设备安装、检修；通讯设备和计算机软件、硬件、网络技术开发、技术服务、技术转让；家电维修；实业投资及国内贸易；电力抄表；锅炉的安装、改造、维修等(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)；经济性质:其他有限责任公司;公司地址：江西省南昌市高新区火炬大街38号世纪大厦。国家能源局华中监管局2017年01月06日颁发的《承装(修、试)电力设施许可证》编号:5-2-00011-2006；许可类别和等级:承装类二级、承修类一级、承试类一级；有效期限自2012年09月19日至2018年09月18日。江西省住房和城乡建设厅2017年01月17日颁发的《安全生产许可证》编号：(赣)JZ安许证字【2008】170028；许可范围:建筑施工；有效期:2014年11月25日至2017年11月25日。江西省住房和城乡建设厅2016年12月29日颁发的《建筑业企业资质证书》编号:D236064877；资质类别及等级:电力工程施工总承包贰级(2016/06/21)；有效期: 2021年06月21日。

3、承包单位：厦门市恒力机电设备运营有限公司（以下简称厦门恒力公司）。厦门市市场监督管理局2016年10月09日颁发的《营业执照》登记如下:法定代表人：朱恒；公司成立于2001年5月18日；统一社会信用代码:91350200705475073A；组织机构代码证号70547507-3；注册资本：5000万元；经营范围：承装、承修、承试电力设施，电气设备修理，仪器仪表修理，金属制品修理，通用设备修理，特种设备的安装、改造、维修，其他铁路运输辅助活动；其他列明电力生产；电力供应；国内劳务派遣服务等。经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；公司地址：厦门市思明区塔埔东路168号9层901单元。国家能源局福建监管办公室2016年09月18日颁发的《承装(修、试)电力设施许可证》编号:4-5-00164-2009；许可类别和等级:承装类五级、承修类四级；有效期限自2015年09月18日至2021年08月12日。厦门市建设局2017年04月17日颁发的《安全生产许可证》编号：(闽)JZ安许证字【2017】XM0055；许可范围:建筑施工；有效期:2017年04月17日至2020年04月16日。厦门市建设局2017年03月29日颁发的《建筑业企业资质证书》编号:D335073709；资质类别及等级:电力工程施工总承包叁级，施工劳务不分等级；有效期:至2022年03月28日。

（二）合同签订情况。

2017年12月31日，江西大唐国际抚州发电有限责任公司与国家电投集团江西电力工程有限公司签订了《主辅设备设施维护服务合同（含双方安全协议、技术协议）》，合同期限为12个月，自2018年01月01日起至2018年12月31日结束；2017年12月30日，国家电投集团江西电力工程有限公司南昌分公司与江西泰丰机电设备有限公司签订了《江西大唐国际抚州发电有限责任公司主辅设备设施输煤系统及其附属设备日常维护项目分包合同（含双方安全协议、技术协议）》，承包合同期限为12个月，自2018年01月01日起至2018年12月31日止;2017年12月30日结束；2017年10月2日，江西大唐国际抚州发电有限责任公司与厦门市恒力机电设备运营有限公司签订了《输煤、灰场、铁路等辅助系统运行管理委托运行管理服务合同（含双方安全协议、技术协议）》，合同期限第一阶段截止到2019年4月4日。

二、事故发生经过和救援处置情况

(一)事故发生经过。2018年1月13日16:40，1B皮带采样机在运行过程中频繁报超时故障，入厂采样值班员王海琴(厦门恒力公司)报告输煤程控，输煤程控主值饶诗仁(厦门恒力公司)联系江西电力公司派驻泰丰公司检修主管徐自力和吴呈祥安排检查处理，检修人员陶刚峰(泰丰公司项目部输煤电热班值班人员)到现场观察后回复王海琴和饶诗仁暂时无法处理，先恢复卸车，待卸完车开票再处理。于是入厂采制样班长狄杰(厦门恒力公司)向燃料部申请暂时使用门采采样，得到了燃料部的同意。2018年1月13日20:06检修人员韩千里(泰丰公司电气专业工作负责人)到输煤程控室开票处理C1B采样机采样超时故障，20:30许可工作票办理(电气第二种票，票号2521800349，工作票签发人:吴栩(抚州发电厂)，工作负责人:韩千里，工作班成员:陶刚峰，工作内容：C1B皮带采样机故障处理)，但程控班长方祖俊(厦门恒力公司)安排检修工作待卸车结束后进行故障处理；23：00左右卸车完毕，通知检修人员进行工作；经检修人员检修后B路皮采频繁报超时故障仍未完全处理好。1月14日凌晨02：25左右，江西电力公司检修人员将纸质版工作票押回输煤程控室，输煤程控人员恢复C1B皮带机卸车运行。此后C1B皮带采样机一直处于授电运行状态(检修单位和检修人员必须清楚知道采样机押票运行验收状态是处在运行状态)。

1月14日17：20左右，B翻车机卸完第三列车，等待火车进站，18：35左右入厂采制样班长狄杰为确认采样机故障情况，就地启动C1B采样机，直到19:40有多次报故障跳停，期间采样人员多次复位启动，采样头超时故障依然频繁报警。19:50左右，入厂煤采样值班员汪海琴（厦门恒力公司）汇报输煤程控（厦门恒力公司承包）B路皮采仍然频繁报采样超时故障，请求输煤程控联系检修安排人员检查处理采样超时故障，以免影响卸车采样。19:55左右，输煤程控一值班长黄国豪（厦门恒力公司）电话通知输煤电气值班人员刘玉伟(泰丰公司)以及徐自力（江西电力公司派驻输煤主管），要求对C1B皮带采样机采样超时故障进行排查。输煤电气值班人员刘玉伟接到电话后与江超群(泰丰公司人员)一起赶往现场；徐自力安排机务检修人员孔得福（死者, 泰丰公司人员）、尹长江（ 泰丰公司人员）去现场检查。

20:15左右，电气检修人员刘玉伟、江超群到达采样机操作间，询问入厂煤采样值班员汪海琴现场故障情况，汪海琴回复检修人员说C1B皮带采样机运行超时故障，刘玉伟、江超群二名检修人员说没有处理这种故障的经验，等明天由原来处理过这种故障的检修人员过来再处理。电气检修人员刘玉伟、江超群离开现场，到输煤程控室向输煤运行人员说明情况后离开。

20:20左右，机务检修人员孔得福（死者）、尹长江到达入厂煤皮带采样操作间外，向入厂煤采样值班员汪海琴说明要查看皮带采样头故障情况，并询问入厂煤采样头在哪个具体位置。汪海琴将两名检修人员带到皮带采样操作间说明故障现象，同时向两名检修人员说明1B皮带采样机正在运行，并询问他们是否需要对1B皮带采样机进行停机，其中一人回复说:不需要停运1B皮带采样机，停运后将无法判断采样机故障。随后两位检修人员要求汪海琴陪同确认C1B皮带采样头具体位置。

20:33左右，入厂煤采样值班员汪海琴与机务检修人员孔得福（死者）、尹长江到达T1转运站上部C1B皮带采样头处，随后汪海琴用对讲机与输煤程控联系，向输煤程控人员汇报检修人员已到采样机现场，要求输煤程控人员不要启动C1B皮带机，尹长江站在汪海琴旁边，此时孔得福在采样机运行的情况下，自行爬上输煤皮带(此皮带一直是静止的)，将头伸入皮带采样机内查看采样机采样头故障情况时，被采样头击中头部，另一检修人员尹长江急忙用力拉孔得福，并同时大喊“不好了，不好了，出事了！”，汪海琴听见呼喊，回头看见有人头朝采样头方向趴在皮带上面，立即跑到零米皮带采样间将采样机停止，尹长江也随后跑出T1转运站喊人救援。

(二)事故救援处置及善后情况。事故发生后，江西电力公司检修人员立即将伤者送往医院抢救治疗，1月15日9:30孔某经医院抢救无效死亡 。2018年01月18日，泰丰公司法人施智勇与死者孔得福妻子章恩玉、儿子孔磊、孔豪、父亲孔令明、母亲伊基秀等人签订了《赔偿金协议书》,由施智勇一次性赔偿孔得福工亡待遇(含丧葬补助金、工亡补助金、供养亲属抚恤金等)共计人民币899312元整。

三、事故造成人员死亡情况及直接经济损失

此次事故共造成孔得福(男，汉族，1969年9月23日出生，河南省罗山县竹竿镇姚集村小湾组，身份证号码:4130281969****1111.)一人死亡，直接经济损失约玖拾万元。

四、事故原因和性质　（一）直接原因。

孔得福安全意识差，安全培训不到位，不了解设备构造，不清楚工作危险点，在采样机运行情况下，无票擅自爬上皮带探头观察采样机采样头，被采样头击中头部导致死亡，是此次事故的直接原因。

（二）间接原因。

（1）泰丰公司责任落实、人员培训、现场管控不到位。一是管理人员安排工作时未交待危险点和安全风险，二是对新入厂人员的安全和技术素质把关不严，缺乏有针对性的安全、技术培训。三是现场安全管理不到位，管理人员工作安排后，对现场工作情况不了解，失去有效管控。

（2）江西电力公司未落实安全生产主体责任，违反合同将工程分包，对分包队伍人员情况不掌握，对现场作业情况不清楚，以包代管。

（3）厦门恒力公司对输煤运行管理不到位，一是运行人员遵守制度和规程不到位。二是运行人员安全监护不到位。

五 、事故性质

“1.14”机械伤害事故属生产安全责任事故。

六 、事故有关责任单位

根据对事故经过、原因分析、资料调阅、相关当事人谈话笔录等综合分析，调查组认为：

（一）江西泰丰机电设备有限公司对此次事故负主要责任。

（二）国家电投集团江西电力工程有限公司对此次事故负次要责任。

（三）厦门市恒力机电设备运营有限公司对此次事故负次要责任。

七 、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一） 建议企业内部处理的责任人员。

1.孔得福，男，泰丰公司现场检查主要人员，安全意识淡薄，违章进行检查工作，对本起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.尹长江，现场检查成员，安全意识淡薄，陪同死者孔某某现场检查工作中，未及时提示和制止死者的违章行为，对本起事故负次要责任。建议泰丰公司予以辞退，报临川区安监局备案。

3.汪海琴，现场采样值班员，安全意识淡薄，违规将检修人员（含死者）带到正在运行的设备处，又未对检修人员行为进行监护，对本起事故负有次要责任。建议厦门恒力公司予以辞退，报临川区安监局备案。

4.徐自力，江西电力公司派驻泰丰公司输煤主管，安全管理不到位，对检修作业人员安全交底针对性不强，对作业人员职责交代不清，对本起事故负有主要管理责任。建议江西电力公司给予其撤职处分，按企业内部奖惩规定给予经济处罚，报临川区安监局备案。

5. 欧阳再林，江西电力公司项目负责人，安全生产责任制落实不力，对施工现场安全措施和施工人员安全培训等管理不到位，现场管理不力，应负主要领导责任。建议江西电力公司给予其相应处理，按企业内部奖惩规定给予经济处罚，报临川区安监局备案。

6.汪原成，泰丰公司副总经理，分管公司安全生产工作。未认真履行安全管理职责，对本起事故负有重要领导责任。建议泰丰公司给予其相应处理，报临川区安监局备案。

7.艾建波，江西电力公司南昌分公司负责人，违规将部分业务分包给泰丰公司，对分包单位管理不严，以包代管，对事故负有领导责任，建议江西电力公司给予其相应处理，按企业内部奖惩规定给予经济处罚，报临川区安监局备案。

（二）建议给予行政处罚人员。

施智勇，泰丰公司法定代表人，安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，对本起事故负有责任。依据《安全生

产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由临川区安监局对其处上年年收入30%的罚款。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

江西泰丰机电设备有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理和安全教育培训不到位，对本起事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由临川区安监局对其处以20万元的行政罚款。

八、事故防范和整改措施建议

（一）泰丰公司要认真落实企业安全生产主体责任，深刻汲取事故教训；加强职工安全教育和培训，增强职工安全意识和安全技能，加强隐患排查治理工作，强化维修作业现场安全管理，作业过程中要严格落实“两票”制度，做好安全技术措施，杜绝“三违”现象的发生。

（二）江西电力公司擅自将所承包的部分工程分包，违反双方合同规定，要求江西电力公司立即按合同规定清除其分包队伍泰丰公司，并承若今后不再发生类似违规事件。

（三）厦门恒力公司要高度重视安全生产工作，认真履行安全责任，提高员工素质，强化员工遵守规程和制度意识，切实落实安全隐患排查和整改措施，加强对现场作业人员监护，对检修人员存在的不安全行为要及时予以制止。

江西泰丰机电设备有限公司

“1.14”机械伤害事故调查组

2018年3月12日