2023年4月25日14时33分许，潍坊盛达新材料科技有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

事故发生后，寒亭区委、区政府高度重视。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》《山东省人民政府安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）等法律法规文件规定，4月28日，寒亭区政府成立了潍坊盛达新材料科技有限公司“4·25”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由寒亭区应急局牵头，寒亭区总工会、寒亭区人社局、寒亭区公安分局、寒亭区工信局、高里街道共同组成，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，同时成立专家组参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，以及“四位一体”“一案六查”事故调查处理工作要求，通过现场勘察、模拟分析和调阅资料、座谈交流、调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，深入剖析事故暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，潍坊盛达新材料科技有限公司“4·25”事故是一起因设备安全防护等安全装置缺失和失效、操作人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

潍坊盛达新材料科技有限公司（以下简称潍坊盛达公司），统一社会信用代码：91370725MA3TP4JX7H，法定代表人：王*元，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2020年8月6日，住所：山东省潍坊市寒亭区高里街道后沟村工业园6号，经营范围：食品用塑料包装容器工具制品生产。

潍坊盛达公司投资人何*建仅出资，享受利润分红，承担亏损，不参与公司的生产经营管理。

潍坊盛达公司有员工25名，注册资本200万元，属于规模以下企业，按照《潍坊市寒亭区安全生产工作职责规定》的规定，该企业以街道、中心属地监管为主。

（二）事故发生设备情况

涉事设备为节能高效结晶机，型号：C2000L;序列号：HJ21039;功率：54.7KW；电压：380V；频率：50Hz；出厂日：2021年4月，生产公司：东莞市和津塑料机械有限公司。

节能高效结晶机是一种由PLC控制的自动化设备，是塑料粒子处理线的一部分，该设备是为塑料粒子的加载和结晶而设计的，主要由下列部件组成：一台搅拌用的减速机、一个带搅拌轴的结晶料斗(该部件为事故发生部件)、一个旋风除尘器、一个过滤桶、一台鼓风机、一个加热器、一套控制系统等。其中控制系统由操作面板进行控制，在控制面板可以设定和监视所有的参数，可以查看所有的警告。

图1 节能高效结晶机的组成

节能高效结晶机由东莞市和津塑料机械有限公司生产，生产厂家提供的使用说明书有如下要求:1.随意移动或擅自改装任何安全设备都是严厉禁止的；2.请不要将手、螺丝刀、扳手或其他工具伸入设备正在运转的部件中。

（三）生产工艺情况

1.PET边料被吸入和装载。将PET边料经斜坡道投料口投入搅拌机内，在搅拌机内搅拌均匀后进入一个不锈钢敞口储料柜中，经抽料软管将敞口储料柜中的材料吸入，并通过输送管道输送到节能高效结晶机里。

2.结晶。结晶的作用是让PET边料结晶，提高其熔融温度，防止后面的加热干燥过程中，出现PET边料结块的问题。此过程中，搅拌用的减速机带动搅拌轴，均匀低速搅拌物料，鼓风机启动，流动的空气经过加热箱加热，进入结晶料斗；将PET边料升温，直至碎片失去透明性，发白。此过程中，热风一部分排出料斗，一部分经管道，通过旋风除尘器及过滤器进入循环工作。

3.输送原料到全自动PT片裁机。将结晶好的物料输送进入全自动PT片裁机，该设备全密闭多功能集成化，经250℃-300℃加热融化成半液体，经两道滚抽压缩成膜，按订单尺寸裁剪成成品。

图2 潍坊盛达公司工艺流程图

（四）现场验证情况

事故调查组联系生产厂家取得了涉事设备同款的内部接线图和结晶罐门在开启状态下运转设备的声光报警视频。2023年5月5日上午，事故调查组成员到潍坊盛达公司进行了现场验证，通过检查涉事设备内部接线及控制柜显示屏，对比厂家提供的图片和视频，发现三处异常情况，具体分析如下：

1.安全连锁屏蔽。根据厂家提供的PLC控制原理图对比涉事设备接线情况，发现结晶罐门磁性开关信号线缺失，这导致结晶罐门开启后设备运转不停止。

图3 厂家提供的结晶罐门磁性开关外部和内部接线图

图4 涉事设备结晶罐门磁性开关外部信号线缺失和内部接线改装

2.控制柜显示屏显示错误。根据生产厂家提供的同款设备结晶罐门开启后设备控制柜显示屏显示图片，发现涉事设备结晶罐门在开启状态下，显示屏显示“结晶罐门关闭”。

图5 生产厂家提供的结晶罐门开启后，设备控制柜显示屏显示A09故障

图6 涉事设备结晶罐门开启后，显示屏显示“结晶罐门关闭”

3.声光报警装置失效。根据厂家提供的同款设备结晶罐门开启后声光报警视频，发现涉事设备结晶罐门在开启状态下未触发声光报警。

图7 厂家提供的同款设备结晶罐门开启后，触发声光报警

图8 涉事设备结晶罐门开启后，未触发声光报警

综上推断，由于结晶罐门磁性开关外部信号线缺失和内部信号线改装，导致涉事设备“结晶罐门磁性开关”报警及停机功能失效。

针对涉事设备改装问题，事故调查组向生产厂家了解了设备出厂情况，取得了《结晶机使用手册》、《结晶预干燥系统原理图》和同款设备试用视频；对潍坊盛达公司每名员工详细询问了涉事设备是否经过改装，潍坊盛达公司员工均不了解涉事设备改装问题；因主要负责人王*元已在事故中死亡，事故调查组无法向其了解涉事设备改装问题。综上，经多方核查、现场验证，已无从查证涉事设备改装问题的源头。

（五）事故现场情况

事故发生地点位于潍坊盛达公司车间东侧偏北位置，该车间东西长度约24.3米，南北长度约19米。生产设备由西往东依次为搅拌机、节能高效结晶机、全自动PT片裁机。死者王*元位于搅拌机和节能高效结晶机之间，旁边立有一红色塑料膜卷筒，该卷筒为潍坊盛达公司成品。节能高效结晶机的结晶罐门敞开，该结晶罐门离地高度为2.2米，结晶料斗内部立有一根搅拌轴， 转速约为每分钟3转，搅拌轴上垂直装有3根钢制叶片，呈螺旋状错落排列，叶片长度与结晶料仓半径相差无几，其中一根叶片旋转时途经结晶罐门。搅拌轴上缠绕着数圈胶管，胶管一端连接碎裂的手持吹扫枪，另一端为断裂缺口。另一部分胶管的断裂缺口位于节能高效结晶机东侧3米处,全自动PT片裁机北侧中部地面上，该胶管连接空气压缩机。事故未造成设施设备损坏及其他人员伤亡。

图9 事故现场                              图10 涉事设备

图11 涉事设备结晶罐门              图12 手持吹扫枪

（六）事故发生经过

2023年4月25日下午13时30分左右，潍坊盛达公司员工王*媚打算向公司王*元汇报工作，在办公室未见其人，于是到车间寻找。在车间发现王*元倒在节能高效结晶机旁边，地上有血迹，她立刻拨打办公室主任全*琼电话汇报情况，全*琼接到汇报后赶往事故现场，并拨打了120急救电话。10分钟左右救护车赶到现场，救护人员提醒全*琼拨打110报警，随后将王*元送至高里街道卫生院，15时30分王*元经抢救无效死亡。

因事故发生地点无监控且无现场目击者，结合现场勘验和询问有关人员推断如下:王*元在节能高效结晶机带电运转情况下，脚踩红色塑料膜卷筒，打开节能高效结晶机结晶罐门，用手持吹扫枪进行内部清扫。在清扫过程中，手持吹扫枪胶管缠绕在结晶料斗内旋转的搅拌轴上，由于搅拌轴转速较慢，王*元将胳膊伸入结晶料斗内想将缠绕的胶管扯出。在扯动过程中，被途经结晶罐门的钢制叶片击中头部并挤压后，跌落至节能高效结晶机和不锈钢敞口储料柜之间，致使事故发生。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况

该事故造成1人死亡，直接经济损失200余万元。死者王*元，男，47岁，潍坊市奎文区人。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，潍坊盛达公司办公室主任全*琼于4月25日14时33分拨打110报警，寒亭分局高里派出所接到报警后，赶赴现场进行勘验，于4月26日上午8时30分排除他杀，并于8时40分左右向寒亭区高里党委口头汇报。高里党委于8时56分向寒亭区应急局报告，寒亭区应急局于8时58分向潍坊市应急局电话报告，9时15分进行了书面报告。潍坊盛达公司因主要负责人王*元死亡，未及时报告该起生产安全事故。

（二）事故现场应急处置情况

潍坊盛达公司员工王*媚于14时00分拨打了120急救电话。约10分钟后120救护车赶到现场，将王*元送至高里街道卫生院。事故发生后，潍坊盛达公司第一时间暂停了整个车间的生产，维持现场秩序。

（三）医疗救治和善后情况

2023年4月25日15时30分，王*元被送至高里街道卫生院，经抢救无效宣告死亡。5月3日，潍坊盛达公司投资人何*建与死者家属达成赔偿协议，本事故未造成社会舆情等不利影响。

（四）事故应急处置评估情况

此次事故应急处置措施基本到位，未带来其它次生影响。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

通过对事故现场进行勘查、实测，并委托第三方权威检测机构进行检测试验、倒塌模拟计算分析，事故直接原因如下：

1.涉事设备“结晶罐门磁性开关”信号线缺失，声光报警及停机功能失效，导致结晶罐门打开后涉事设备不停机且无报警；

2.王*元在未可靠断开电源的情况下，打开设备结晶罐门违章作业，被转动的搅拌叶片击中和挤压头部致死。

（二）间接原因

1.潍坊盛达公司未落实安全生产主体责任。

（1）主要负责人履职不足。该公司制定的全员安全生产责任制未明确车间各岗位安全职责，员工岗位职责模糊；主要负责人未参与公司开展的安全生产教育培训。

（2）未制定涉事设备操作规程。操作人员未掌握本岗位的安全操作技能，不了解涉事设备的风险点及其防控措施，习惯性违章作业。

（3）教育培训不到位。该公司制定了2023年安全生产教育培训计划，今年以来按计划开展了4次培训，王*元均未参加。其中，“开工第一课”培训仅有培训方案和通知，无教育培训记录；其他培训内容简单、随意，缺乏有效性和针对性。

（4）现场安全管理不到位。操作人员习惯性违章作业多次、反复出现，无现场负责人对现场安全条件进行确认，未严格落实检维修操作停送电要求，紧急状况下无现场人员进行紧急停机，未采取有效紧急安全措施。

（5）隐患排查制度落实不到位。未严格落实隐患排查制度，查究员工违章作业不力，未督促、检查本公司的安全生产工作，未发现节能高效结晶机声光报警及停机功能失效，及时消除事故隐患。

2.属地未依法履行监管责任。

高里街道办事处在党政干部包靠潍坊盛达公司的检查记录中，检查重点不突出，检查内容浮于表面，缺乏方向性和计划性。高里街道办事处应环办在对潍坊盛达公司的日常执法检查中，发现问题能力不足，查小不查大，执法检查不够细致深入。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

王*元，男，潍坊盛达公司主要负责人。王*元履行安全生产管理职责不到位，未落实节能高效结晶机安全管理措施，对节能高效结晶机声光报警及停机功能失效问题失察，在未可靠断开电源的情况下，打开设备结晶罐门违章作业致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其事故、报告等相关责任。

（二）对事故有关责任人员和事故责任单位的行政处罚建议

1.孙*吉，高里街道办事处副主任，分管安全生产工作。孙*吉包靠潍坊盛达公司，每月对该企业的检查内容大同小异，对潍坊盛达公司落实主体责任，主要负责人履职情况检查不够。建议对其通报批评，督促其提高监督检查的全面性和针对性。

2.李*建，高里街道办事处应环办副主任，主持应环办工作。在对潍坊盛达公司的执法检查记录中，无检查方案，执法检查准备工作不足；检查内容重消防安全，轻主体责任落实，组织开展安全生产检查不深入不细致。建议对其通报批评，督促其提高执法水平。

3.付*伟，工作片负责人，负责包靠企业日常的协调、督促和监管等。付*伟未按照《高里街道安全网格化监管实施方案》要求，对该企业进行日常的协调、督促和监管，无检查记录情况。建议给予付*伟诫勉谈话处理。

4.马*云，后沟村村支部书记，三级网格网格长，负责包靠企业日常的督促、监管、巡逻等。马*云未按照《高里街道安全网格化监管实施方案》要求，对该企业进行日常的督促、监管、巡逻，无检查记录情况。建议给予马*云诫勉谈话处理。

5.潍坊盛达公司。潍坊盛达公司安全生产主体责任落实不到位，未明确全员安全生产责任制；未完善本公司操作规程；未严格落实隐患排查治理制度；教育培训走过场，内容简单随意，缺乏有效性和针对性。对事故的发生负有主要责任，建议寒亭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其作出人民币71万元罚款的行政处罚。

五、事故主要教训

(一)潍坊盛达公司安全生产主体责任落实不到位。主要负责人安全红线意识不强，履职不足；未严格落实隐患排查制度，设备装置出现隐患没有及时消除；未完善操作规程，导致操作人员违章作业；教育培训走过场，内容简单随意，缺乏有效性和针对性。

(二)属地安全监管责任落实不到位。高里街道办事处党政干部包靠企业工作未深入思考谋划安全生产检查重点，缺乏方向性和计划性；高里街道办事处应环办日常执法检查中发现问题能力不足，督促事故企业开展防风险除隐患工作不力。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化企业安全生产工作，加强全区安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下防范和整改措施：

（一）吸取事故教训，强化企业落实主体责任。潍坊盛达公司要深刻吸取事故教训，举一反三，要根据《寒亭区工贸必威体育官方网站 机械伤害和物体打击事故专项整治行动实施方案》对公司易发生机械伤害、物体打击的部位、场所和作业活动等风险隐患开展一次彻底的辨识和自查，全面梳理公司每个部位、每个环节、每个岗位存在的安全隐患，对查出的事故隐患要立即整改；不能立即整改的，要逐项明确整改责任、措施、资金、时限和预案，确保自查的隐患问题全部“清零”；潍坊盛达公司要建立健全全员安全生产责任制，要组织制定并实施节能高效结晶机等设备的操作规程，要组织制定并实施安全生产教育培训计划，按照风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制要求，开展安全生产大检查，及时消除事故隐患，严格落实企业主体责任。

（二）加强属地管理，确保工作措施落实落地。高里街道办事处要认真吸取事故教训，组织一次辖区企业主要负责人的安全生产教育培训，从主要负责人法定职责、双重预防机制和安全生产违法责任等方面进行了深入的讲解，用真实事故和处罚案例为企业主要负责人上一堂警示教育课。同时，对街道执法队伍进行一次新修订法律法规betway必威官方网站 、执法要点、行政处罚程序及文书制作等的业务培训，提升执法水平;高里街道办事处应环办要根据《寒亭区工贸必威体育官方网站 机械伤害和物体打击事故专项整治行动实施方案》制定检查计划，对辖区内企业开展专项执法检查，重点检查企业是否落实专项整治行动要求，是否还存在未排查出、未整改的事故隐患，确保工作措施落实落地。

（三）保持警钟长鸣，时刻防范安全事故发生。各必威体育官方网站 主管部门要吸取事故教训，从严从实抓好问题隐患排查整治，加大监督检查力度，对违法违规作业行为一律严查重罚，坚决杜绝类似事故发生；各生产经营单位要严格遵守安全生产法律法规规定，全面落实安全生产主体责任，要举一反三，警钟长鸣，扎实开展安全隐患自查自纠，要不断强化从业人员安全教育培训，加强设备完整性管理，推动安全生产标准化和双重预防体系建设落细落实，时刻防范安全事故发生，确保企业安全运行。