1997年6月30日9时40分，湖南省耒阳市小水镇一矿在 -5m水平二上山处发生煤与瓦斯突出事故，死亡11人，轻伤4人，造成直接经济损失32.6万元。

一、矿井概况

耒阳市小水镇一矿位于白沙矿务局红卫煤矿坦家冲井田内，其矿界为：南起坦家冲矿井166采区进风井以北100m，北至166采区进风井以北300m，浅部自6煤露头线，深部至＋40 ~ ＋60m6煤层底板等高线。其开采范围基本上为坦家冲井老窑采空区内。

矿井设计能力为3万吨/年，自1991年开办以来累计产煤7.4万吨，平均年产原煤约1.1万吨。矿井采用斜井开拓，中央并列式通风，设有主、副两上井筒，主井口标高 +109.22m，主、副井筒断面均为2×2m，井底标高＋48m，主斜井为提升、行人井，副斜井为风井。

该矿属煤与瓦斯突出矿井，未进行瓦斯等级鉴定，参照坦家冲瓦斯资料，6煤层瓦斯含量为14 ~16m3/t，矿井相对瓦斯涌出量为56.2m＜sup＞3＜/sup＞/t．日，矿井采用11kw局扇代主扇，局扇安装在副井口，为抽出式通风，总进风量约140m＜sup＞3＜/sup＞/min，矿井正常生产时每天作业人员40~50人，日产原煤40~80吨。事故发生前，矿井 -5m水平所有作业地点未形成通风系统，采用2台局扇供4个头通风，其中1台2kw局扇供一个头通风，另一台5.5kw局扇供3个头通风，风量严重不足，且打循环风。矿井仅采用全井撤人放出班炮防护措施，另无其他任何防突措施。

该矿于1991年5月由小水镇政府投资14万元开办，企业法定代表人为当时的镇企业办主任谷腾芳。同年9月，镇政府因建学校缺少资金，遂将该矿承包给当时的矿长谷长坚及谷腾芳等人，并与其签订协议，协议约定：除立即还清镇政府注入资金18万元外，矿井投产后每年须上交镇政府4.8万元管理费。谷长坚邀集13位股东，每股出资4万元，另向银行贷款40万元继续办矿。1993年4月，谷长坚又将该矿移交给身为股东之一的谷腾芳管理。

矿井于1993年8月建成投产后，由于谷腾芳未按协议交纳管理费，镇政府组织200余名村干部和民兵强行收矿，因种种原因，矿井至今未收回，该矿名为小水镇一矿，实际上一直由谷腾芳合伙私营。从1995年起，谷腾芳共向镇政府交纳管理费3万元。

矿井于1992年4月16日取得湖南省地矿厅颁发的采矿许可证，证号为湘采证耒煤字（1992）年第001号A，有效期3年。1994年10月，当＋48m以上老窑采空区残煤采完后，矿井沿6煤层掘下山于1995年4月瞎深至-5m水平，从此越界进入坦家冲矿井内开采。为掩盖其违法开采行为，谷腾芳向耒阳市地矿局提出延续采矿申请，该局没有对其合法开采范围和资源情况进行认真审查，便签署“同意延续采矿，请上级审批”的意见，省地矿厅对此也没有认真审查便于1995年4月17日以湘采证耒煤延字（1995）第001号A发给该矿新的采矿许可证，有效期又顺延3年。1995年6月20日，红卫煤矿以红矿办字（1995）第139号“关于小水镇一矿越界开采严重威胁我矿安全情况的报告”呈报耒阳市地矿局，但报告所反映的问题直到事故发生时也未依法进行处理。

二、事故经过

6月30日早上6点钟，在晚班人员全部出井后，早班人员未入井之前，放炮员按照生产副矿长的安排，在-5m水平二上山和水仓当头打眼、装药、连线，于7点20分在地面绞车房放炮。

上午8点30分，安全副矿长李修权带领17人下井作业，其中有2名推车工，2名水泵工，2名维修工，其余人员分别在两个当头作业。上午9点40分，二上山当头上的煤基本出完，一个大工和一个小工坐在当头后面右帮休息，大工王旭位在当头用手镐挖煤准备支架，因挖煤震动诱导煤与瓦斯突出，突出煤矸量约100吨，堆积巷道30多m，涌出瓦斯量近8000m＜sup＞3＜/sup＞。事故发生后，有2名水泵工自行跑出井口报信，另有4人被瓦斯熏倒在巷道里（后经抢救脱险），其余11人遇难身亡。

矿井领导接到事故报告后，立即与红卫煤矿救护队联系，请求救护队来矿抢救，并向镇政府和耒阳市政府报告，同时组织人员下井抢救，将4名被瓦斯熏倒但未死亡的人员抢救出井，并迅速送往医院。

红卫煤矿救护队于中午1点20分下井进行侦察，把5名没有被煤埋的遇难人员拖到第一水平车场后出井回队。

7月2日上午，红卫救护队再次进行抢救，由于灾区通风条件差，瓦斯浓度居高不下，事故当头巷道倒塌过长，致使抢救工作进展缓慢，直至7月7日下午5点多才把6个被煤埋住的遇难人员从煤中扒了出来，抢救工作历时7昼夜。在抢救过程中，省煤炭局、劳动厅等领导也亲临现场，指挥救灾。由于各级政府和有关部门的高度重视和大力配合，安全地完成了抢救任务，妥善地处理了善后工作。

三、事故原因

（一）直接原因

1．该矿属煤与瓦斯突出矿井，但仅采取了撤人放出班炮的防护措施，而无任何其它防突措施，亦无任何安全生产规章制度，因管理混乱，无章可循，致使工人在当头采用手镐落煤诱导煤与瓦斯突出。

2．矿井通风系统不完善，局扇代主扇，矿井总进风量小，井下局扇打循环风，-5m水平所有作业地点未形成通风系统，局扇长距离且多头供风，当煤与瓦斯突出后，因通风不良致使进风巷道内4名人员也一同遇难。

3．巷道布置不合理。-5m水平二上山与一上山相隔距离太近，二上山处于一上山的应力集中区，在地应力和瓦斯压力的双重作用下，二上山开门后仅4m，就于6月26日发生过一次10余吨的小突出，对此异常情况，该矿未采取任何防范措施，以致6月26日强行掘过突出空洞后，30日早班即发生煤与瓦斯突出事故。

（二）间接原因

1．未依法进行安全教育培训。矿长及特种作业人员未按衡阳市煤炭局和省煤炭局下达 的培训任务参加安全培训，也未取得煤炭和劳动部门颁发的《矿长安全业务技术资格证书》和《特种作业人员资格证书》。安全betway必威官方网站 缺乏，自主保安意识差。

2．安全法制观念淡薄，有令不行，有禁不止。6月25日，小水镇政府针对本镇内6月18日和6月23日接连发生两起重大事故的严重情况，组织境内所有小煤矿矿长开会，耒阳市煤炭局当场对所有小煤矿下达书面停产整顿通知书。然而，该矿置若罔闻，继续违章指挥，冒险作业，终于酿成事故。

3．小水镇党委、政府对煤矿安全生产重视不够，对停产整顿通知贯彻落实不力。6月25日耒阳市煤炭局下达停产整顿通知书后，镇政府在4天时间内连续两次下达紧急通知书，但在该矿拒不执行停产指令的情况下，既未采取过硬措施予以制止，又未向耒阳市政府报告，因工作不到位，措施不到位而导致本次事故的发生。

4．耒阳市地矿局在受理小水镇一矿延续采矿申请后，未认真审查其合法开采范围及资源情况，便签署意见同意延续采矿。换证后仅2个月，红卫煤矿就以红矿办字（1995）第193号文专题报告了小水镇一矿越界开采，该局自收到报告直至事故发生也未采取措施予以纠正，致使该矿长期以来合法身份进行违法越界开采。

5．耒阳市委、市政府对小水镇1995年以来发生的重、特大事故查处不力，由于没有认真吸取事故教训，采取防范措施，从而导致类似事故连续发生。

四、防范措施

1．依法强化乡镇煤矿的管理。对不具备安全生产条件的矿井必须限期停产整顿，整顿不合格的予以关闭；对超层、越深越界的责令退回原界内开采。拒不退回或原界内已无资源可采的应依法吊销采矿许可证。

2．各级政府和各职能部门要切实履行各自的职责，不徇私情，依法办事，齐心协力抓好乡镇煤矿的清理整顿，促使本辖区内的各类小煤矿尽快达到持证，守界、安全开采。

3．各重点产煤乡镇应配备专职安全生产副镇长，并经煤炭、劳动部门培训合格后持证上岗。各乡镇煤管站和安监站要自觉接受煤炭、劳动部门安全培训和业务指导，按照“谁办矿、谁受益、谁负责安全”的原则，认真履行监督管理职能，切切实实抓好本区域内乡镇煤矿的安全生产。

4．乡镇、个体煤矿矿长和特种作业必须依法接受煤炭部门和劳动部门的安全技术培训，经考试合格后持证上岗。要建立健全各项安全管理制度，做到有章可循，按章作业，严禁违章指挥和违章作业，及时消除安全隐患，确保矿井安全生产。

5．突出矿井必须制订可靠的防突措施，报煤炭主管部门审批后组织实施。下井人员须按规定配备自救器，并进行自救培训，以提高工人的自主保安能力。

6．为切实做好乡镇煤矿的事故预防和事故处理工作，耒阳市煤炭局应按照“加强战备，严格训练，主动预防，积极抢救”的原则，提高矿山救护队的素质和战斗力，以便能够担负全市煤矿抢险救灾之重任。