2012年3月21日15时20分，天水市安全生产监督管理局接到秦州区安全生产监督管理局报告:甘肃省天水李子金矿有限公司于2012年3月21日13时56分报告称，该公司在2012年3月21日上午的安全生产检查中，发现尖草湾宽沟分矿施工的河北省瑞文矿业公司尖草湾1720坑口，于2012年3月2日15时左右发生了一起炮烟中毒安全事故，经抢救无效3人死亡(2012年3月21日16时许，天水市安监局接省安监局就国家总局一司据举报要求核查天水李子金矿有限公司发生瞒报事故电话，市安监局已于2012年3月21日15时20分接到了秦州区安监局的报告，已在核查上报中)。接到秦州区安监局事故报告后，市安监局立即向省安监局和市政府作了书面报告。省安监局和市委、市政府领导高度重视，省安监局相关领导，市委副书记、市长王锐，市委常委、常务副市长郭奇若，副市长雷鸣就事故调查处理工作作出了重要指示。2012年3月22日，市政府依法成立了由市安监局副局长苏宝林任组长，市纪委常委、监察局副局长安长林、秦州区副区长康泰来任副组长，市安监局、市公安局、市监察局、市总工会和秦州区政府及相关部门为成员，邀请市检察院参加的甘肃省天水李子金矿有限公司尖草湾宽沟分矿1720坑口“3.2”较大瞒报事故调查组（以下简称事故调查组），下设综合组、管理组、善后组三个小组，立即开展事故调查工作。事故调查组经过调查取证、现场查看了解、查阅相关资料，形成了事故调查报告。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

1.甘肃省天水李子金矿有限公司：甘肃省天水李子金矿有限公司成立于2004年9月，是国务院国资委管辖的中央企业中国黄金集团公司在甘肃投资的国有黄金矿山企业，公司注册资本6808万元。其中，中国黄金集团公司占有股份88.40%，甘肃省有色地质勘查局天水总队等占其余部分股份。设计日选矿能力为150吨。截止2011年年底，保有储量（金金属量）为7吨。公司现有正式职工208人，其中，技术人员58人，高级职称7人，注册安全工程师2人，公司下设企管督察部、辅助生产部、健康安全环保部等12个部门。公司相关资质证件有：组织机构代码证（72024370-5）、企业法人营业执照（620500000002304）、开采黄金矿产批准书〔国金字（2011）第008号〕、采矿许可证（6200000810095）、安全生产许可证〔（甘）FM安许证字（0175）〕，均在有效期限内。

2.河北省瑞文矿业公司陕西瑞文工程处：2011年6月28日，张生贵（男，汉族，1971年3月6日出生，陕西省扶风县绛帐镇罗家村人，现住天水市麦积区麦积佳苑3号楼4单元802室，甘肃省天水李子金矿有限公司尖草湾宽沟分矿1720坑口施工队负责人）持河北省瑞文矿业公司陕西瑞文工程处（办公地点：陕西省西安市高新区亚美大厦B座908室）企业法人营业执照（6100002011926）、组织机构代码证（78687643-7）、建筑业企业资质证书（B22076100008104）、安全生产许可证[（陕）JZ安许证字（2007）0000069]、税务登记证（陕国税字6101283000050）复印件以及河北省瑞文矿业公司委托书等证明材料，以河北省瑞文矿业公司委托人的身份，与甘肃省天水李子金矿有限公司签订了尖草湾1720坑口探采工程承包合同。事故发生后，事故调查组在调查取证时，发现张生贵提供的河北省瑞文矿业公司陕西瑞文工程处相关资质证照存在疑点，在多方联系查找未找到该单位的情况下，经派调查组人员赴陕西省工商行政管理局等部门查证，张生贵在承包工程时提供的河北省瑞文矿业公司陕西瑞文工程处相关资质证照（复印件）以及委托书均为虚假证照。

二、工程概况

尖草湾宽沟分矿1720米标高坑口系甘肃省天水李子金矿有限公司于2011年布设、报经甘肃省小陇山林业实验局李子园林场和天水市秦州区国土资源局备案同意的生产探矿坑口，在李子金矿采矿许可证区域内，坑口坐标：3786687.629 18585384.312。属甘肃省天水李子金矿有限公司下属的合法生产探矿坑口。工程于2011年6月28日外包给张生贵施工队施工。该项目在1720米标高设有一平硐（长242米），与天井相连；在1824米标高设有一平硐，供施工作业人员出入和通风；在1824米标高平硐内开拓一斜井至1812米标高，与天井相连，该天井主要用于清理矿渣和通风；在天井1798米标高开拓一平硐（天井中穿），长约25米。该坑口目前正处于生产探矿阶段。

三、事故概况

（一）事故发生时间：2012年3月2日15时许。

（二）事故发生地点：天水市秦州区娘娘坝镇长河村甘肃省天水李子金矿有限公司尖草湾宽沟分矿1720坑口，1798米标高生产探矿平硐（天井中穿）。

（三）事故发生单位：甘肃省天水李子金矿有限公司。

（四）事故类别：中毒窒息。

（五）事故等级：较大事故。

（六）事故伤亡情况：3人死亡。

（七）直接经济损失：180万元。

四、事故发生经过、事故救援情况及事故瞒报经过

2012年3月2日凌晨1时左右，甘肃省天水李子金矿有限公司尖草湾1720坑口施工队现场负责人杨子会安排钻工赵毅、爆破工赵强（公爆字23113号）在1720生产探矿平硐1798米天井中穿打钻、爆破，大约4时左右赵毅、赵强二人完成打钻、爆破作业后，回到工棚休息，由杨子会开启通风机实施通风。早上7时左右杨子会去1720坑口查看，从通风口进硐十几米便闻到炮烟很浓，杨子会就出硐对已起床准备作业的清渣工蹇成先、赵永贵、杨勇交待，现在硐内炮烟很浓不能上班，等他去李子园看病回来再安排。

当天13时左右，杨子会返回矿区准备检查炮烟浓度、安排员工上班时，发现清渣工蹇成先、赵永贵、杨勇已不在工棚，三人上班时穿用的矿灯、安全帽、水鞋也不在，杨子会便急忙来到1720 坑口，发现蹇成先、赵永贵、杨勇三人从下而上依次在1798米天井中穿竖井的梯子上爬着，还有呼吸但不能说话。杨子会立即出硐叫来赵毅、赵强等人把三人抬出硐外。在进行简单抢救的同时，杨子会向施工队负责人张生贵电话报告了情况，并请求联系120急救。2012年3月2日15时02分,天水市第一人民医院120急救中心接到张生贵呼救电话（15593865555）出诊，16时30分，120急救人员（医生史旺德、护士杨璐）赶至尖草湾河坝时，与运送伤员的车辆相遇并立即施救，经诊断三人均系中毒窒息，其中两人已经死亡，另外一人经抢救无效死亡。

事故发生后，张生贵法律意识淡薄，怕报告甘肃省天水李子金矿有限公司之后要受到严厉的经济处罚（甘肃省天水李子金矿有限公司2011年6月28日与张生贵施工队签订的探采工程承包合同中规定，施工单位在施工中发生死亡事故的，每死亡一人处罚30万元，并辞退施工队），并被解除施工合同，于是蓄意隐瞒未向甘肃省天水李子金矿有限公司报告，当即安排杨子会、赵毅二人连夜将死者蹇成先、赵永贵、杨勇的尸体运往陕西省宝鸡市人民医院太平间，联系死者家属私下协商解决。2012年3月7日、8日、15日，由杨子会出面分别与死者蹇成先、赵永贵、杨勇的家属协商达成事故补偿协议，共计赔付3名死者家属150万元（均为50万元），尸体运往四川省苍溪县老家安葬。2012年3月21日9时左右，甘肃省天水李子金矿有限公司尖草湾宽沟分矿矿长王春仁带领安全员杨彬彬、技术员蒲纪江在安全检查中发现1720坑口无人作业，在询问1720坑口施工队现场负责人杨子会时，发现其神情慌张，经反复追查询问，得知该坑口于2012年3月2日发生一起炮烟中毒事故，死亡3人。矿长王春仁立即将情况向甘肃省天水李子金矿有限公司进行了报告，公司在进一步核实后，由董事长兼总经理刘怀礼于12时50分左右分别电话报告了天水市秦州区安监局和中国黄金集团公司安环部，随后以书面形式上报天水市秦州区安监局。

四、事故造成的死亡人员情况

五、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因。施工队清渣工蹇成先、赵永贵、杨勇进入1720坑口1798米标高生产探矿平硐作业，吸入一氧化碳，导致中毒窒息死亡，是造成该起事故发生的直接原因。

2.间接原因。1720坑口施工队负责人张生贵未认真履行安全生产职责，对新进矿山的施工作业人员未进行安全培训即安排上岗作业，未为作业人员配备自救器和便携式一氧化碳检测报警仪；1720坑口施工队现场负责人杨子会现场管理不严格。甘肃省天水李子金矿有限公司尖草湾宽沟分矿对外包施工单位现场安全检查和管理不到位，落实矿领导带班下井制度不严格；甘肃省天水李子金矿有限公司在尖草湾宽沟1720坑口探采矿工程招标过程中，对外包施工单位证照资质审查把关不严，将施工项目外包给不具备施工资质的劳务施工队，留下安全隐患；对尖草湾宽沟分矿和外包施工单位的安全管理责任落实不到位，安全隐患排查、作业人员教育培训、领导带班下井等各项安全措施、制度落实不到位，是造成该起事故发生的间接原因。

（二）事故性质。经事故调查组调查认定，这是一起施工队瞒报的较大生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

1.蹇成先、赵永贵、杨勇：施工队出渣工，安全意识淡薄，违反《爆破安全规程》(GB6722-2011)，在爆破之后通风时间不够、未经安全检测的情况下，擅自冒险进入作业面违章作业，对事故发生负直接责任。鉴于3人已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.杨子会：1720坑口施工队负责生产和安全的管理人员，现场安全管理不严格，安全防范措施不到位，参与瞒报事故，对事故发生负直接管理责任。依据国家安全生产监督管理总局令第42号《〈安全生产事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条第二款规定，建议给予9624元罚款（本人无固定收入，参照甘肃省天水李子金矿有限公司职工上一年度平均工资，24060元×40%=9624元）。

3.张生贵：1720坑口施工队负责人，利用虚假资质证照非法承揽施工项目；未履行安全生产管理职责，对现场作业人员安全教育培训不到位，对事故发生负主要管理责任。事故发生后蓄意瞒报，对事故瞒报负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、国家安全生产监督管理总局《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》（安监总政法〔2011〕91号）第十条规定，建议依法追究其刑事责任。

4.杨彬彬：甘肃省天水李子金矿有限公司尖草湾宽沟分矿矿长助理、安全员，对外包施工队安全检查不到位，对事故发生负管理责任。依据中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议撤销矿长助理职务。

5.陈伟民：甘肃省天水李子金矿有限公司尖草湾宽沟分矿副矿长，对外包施工队安全检查不到位，对事故发生负管理责任。依据中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议撤销副矿长职务。

6.王春仁：甘肃省天水李子金矿有限公司尖草湾宽沟分矿矿长，对外包施工队安全检查和管理不严格，导致施工现场安全管理混乱，对事故发生负直接管理责任。依据中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议撤销矿长职务。依据国家安全生产监督管理总局令第42号《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条第二款规定，建议给予上一年年收入40%（25488元）罚款。

7.梁喜财：甘肃省天水李子金矿有限公司健康安全环保部经理，未认真履行岗位职责，对矿山安全检查和指导不力，对事故发生负重要管理责任。依据中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议撤销健康安全环保部经理职务。

8.王德义：甘肃省天水李子金矿有限公司辅助生产部经理，2008年3月至2012年1月担任甘肃省天水李子金矿有限公司健康安全环保部经理。在2011年6月尖草湾宽沟分矿1720坑口招标过程中，对张生贵提供的河北瑞文矿业公司陕西瑞文工程处相关证照审查把关不严，对事故发生负管理责任。依据中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分。

9.张军：甘肃省天水李子金矿有限公司分管生产的副总经理，对尖草湾分矿监管不力，领导带班下井制度、交接班制度、培训制度落实不到位，对事故发生负重要领导责任。依据中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分。

10.高洪兴：甘肃省天水李子金矿有限公司副总经理，分管公司安全生产工作，对公司健康安全环保部和尖草湾宽沟分矿安全生产工作监管不力，对事故发生负重要领导责任。依据中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分。

11.刘怀礼：甘肃省天水李子金矿有限公司董事长兼总经理，对事故发生负领导责任。依据中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议其向中国黄金集团公司作出深刻检查，由中国黄金集团公司予以通报批评。依据国家安全生产监督管理总局令第42号《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条第二款规定，建议给予上一年年收入40%（72469元）罚款。

12.甘肃省天水李子金矿有限公司：在尖草湾宽沟1720米标高布设生产探矿坑口招标过程中，对外包施工单位证照资质审查把关不严，将项目外包给不具备施工资质的劳务施工队，未严格落实矿领导带班下井制度，安全管理责任落实不到位，对事故发生负主体责任；虽然在安全检查中发现并及时上报了事故情况，但作为安全生产主体责任单位，对事故瞒报负管理责任。依据国家安全生产监督管理总局（安监总政法〔2011〕91号）《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十三条第二款规定，建议给予50万元罚款。

七、防范措施及建议（一）甘肃省天水李子金矿有限公司“3.2”较大瞒报事故发生后，为吸取事故教训，举一反三，防范同类事故再次发生，市政府决定，在全市范围内全面开展隐患排查治理和安全生产大检查。1.市安委会办公室立即下发了《关于开展全市安全生产大检查的通知》（天安办发电〔2012〕1号），要求各县区、各部门突出非煤矿山、危险化学品、道路交通、公众聚集场所消防等重点必威体育官方网站 领域，全面开展安全生产大检查，认真排查治理安全隐患，进一步落实安全责任和工作措施，严防各类生产安全事故的发生；派出三个联合检查组，深入各县区重点单位、重点企业进行检查和督查。2.市安监局下发了《关于进一步加强对非煤矿山企业外包施工单位证照资质审查和安全生产监督管理的通知》（天安监管一发〔2012〕53号），要求对辖区内非煤矿山外包施工单位进行一次全面检查，进一步落实责任，强化监督管理，严厉打击非煤矿山及外包施工单位非法违法生产经营行为。（二）责成甘肃省天水李子金矿有限公司立即停产停业整顿，全面排查治理安全隐患。甘肃省天水李子金矿有限公司要深刻吸取“3.2”较大瞒报事故教训，认真贯彻落实《安全生产法》、《矿山安全法》等法律法规和国家、省、市关于进一步加强企业安全生产工作的指示精神，进一步强化企业安全生产主体责任落实，强化员工安全教育培训，强化企业班组建设和现场安全管理，健全完善各项安全规章制度，全面排查治理安全隐患，严防生产安全事故的发生。1.全面开展安全隐患大排查。甘肃省天水李子金矿有限公司要全面停产停业整顿，在企业上下组织开展以“抓管理、查隐患、保安全”为主题的安全隐患大检查、大反思、大排查和大整改行动。重点排查企业各级安全生产责任落实情况，各项安全管理制度建立和操作规程执行情况，应急救援预案完善情况，外包施工单位证照资质和安全管理情况，企业“三级”安全教育培训情况，安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况，地下矿山采空区管理、顶板支护、安全出口以及采掘系统、提升运输系统、机械通风系统、防排水防洪系统、供配电系统、防火系统、通信系统运行情况，劳动防护用品的发放、使用和员工职业安全健康情况，特种设备和爆炸物品安全管理情况，尾矿库安全管理及隐患治理情况等。治理整顿结束后，报经安全监管部门验收合格，符合安全生产条件，方准恢复生产作业。2.健全完善企业安全生产主体责任体系。要按照《天水市生产经营单位安全生产主体责任实施细则》（天政发〔2010〕73号）要求，进一步健全完善企业安全生产“一把手”负总责、分管领导具体负责、安环部门具体督查指导、外包施工单位直接负责、班组抓落实的安全生产目标管理责任体系，真正做到安全生产有人抓、有人管，切实把安全生产责任落实到企业、班组和人头。3.深入开展安全生产教育培训。组织企业员工深入剖析“3.2”事故发生的原因,深刻吸取事故教训;全面组织开展企业“三级”特别是农民工的安全生产法律法规、安全制度和安全操作规程的学习教育活动，进一步强化员工的法律法规和安全生产意识；加强企业安全管理人员、特种作业人员的安全教育培训，做到持证上岗。4.切实加强企业安全基础工作。一要积极推进企业安全生产班组建设。以落实岗位安全责任为核心，以提升班组安全管理水平为重点，加强班组长安全教育培训工作，开展创建优秀班组和优秀班组长活动，促使企业安全生产班组建设提高到一个新的水平。要严格落实矿领导带班下井制度，加强对企业安全生产的日常管理，对外包施工单位的证照资质进行再审查再把关，切实加强安全管理。二要加快推进安全避险“六大系统”建设。认真落实国家安全监管总局和省安监局《关于切实加强金属非金属地下矿山安全避险“六大系统”建设的通知》要求， 6月底前完成监测监控、井下人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、井下通信等六大系统设计方案，9月底前完成主体建设工程，确保按要求、按时限完成建设任务。三要依法履行事故信息报告职责。认真落实事故信息报告的相关规定，及时、准确和完整地报告相关事故信息。四要加强应急救援能力建设。为作业人员配备检测和自救装备，提高自我防护能力；进一步完善应急救援预案，加强矿山救护队建设，有针对性地开展应急演练，提高事故救援实战能力。