2016年10月1日1时20分，金昌荣翔建筑工程有限公司作业人员在二矿区1018分段作业时，岩石垮落，发生一起片帮冒顶事故，造成一人受伤，送往金昌市中西医结合医院救治，抢救无效，于10月2日7时死亡。

事故发生后，金川集团公司向金昌市安监局进行了报告。接报后，市安监局受市政府委托，立即组织相关人员赶赴事故现场进行勘查，成立了由市安监局、市公安局、市总工会等部门参加的事故调查组，并邀请市检察院参加，开展事故调查。

一、事故单位基本情况

金昌荣翔建筑工程有限公司成立于2013年8月26日，经营范围为框架式工程施工和建筑安装工程，具有矿山工程施工总承包三级资质。事故发生时承建金川集团公司二矿区1018分段工程掘进及部分返修工程。持有安全生产许可证、主要负责人《安全资格证书》和安全管理人员《安全管理人员资格证书》，事故发生时处于正常生产状态。

金川集团公司矿山工程分公司成立于2002年10月，业务为有色井下矿山建设。持有安全生产许可证，主要负责人《安全资格证书》和安全管理人员《安全管理人员资格证书》，事故发生时处于正常生产状态。

二、事故经过和抢救过程

（一）事故发生经过

9月30号晚20时，金昌荣翔建筑工程有限公司班长赵德成带领蔡红、史安红、马尔利、王朝阳5人到达二矿区1018分段联络道掌子面，完成支护工作。赵德成安排蔡红和史安红到IV盘支护拱顶，王朝阳和马尔利在东部段掌子面进行检撬，王朝阳检撬马尔利监护，检撬完后赵德成到达掌子面，感觉检撬不彻底，赵德成又进行了一次检撬，王朝阳监护，检撬完毕后，赵德成、王朝阳和马尔利开始打锚杆眼、挂网喷浆。10月1日凌晨1时20分，网子挂好以后，赵德成、王朝阳和马尔利开始撤工具准备喷浆，在撤工具的时候掌子面岩石垮落，当时赵德成正在拿工具向外走，离掌子面约4米，王朝阳离掌子面3米左右，马尔利在王朝阳身后靠近掌子面处，马尔利被垮落岩石(900mm*500mm*300mm)砸倒，岩石压在马尔利小腿和脚上，王朝阳当时被一块小石头砸到小腿，但没有受伤。

（二）抢救过程

事故发生后，王朝阳听见身后岩石垮落的声音回头看到有人被压了，就赶紧放下工具跑向掌子面，王朝阳赶紧喊离掌子面约20米处作业的蔡红和史安红，蔡红和史安红听到喊声后赶紧跑到掌子面事故现场，大家一起清理压在马尔利身上的毛石，赵德成到休息硐室打电话报告。蔡红、史安红、王朝阳3人边清毛石，边试着拽马尔利被毛石压住的腿，马尔利腿被拽出后，蔡红、史安红、王朝阳利用身边的网片将马尔利抬到休息硐室门口等待救援，当时马尔利还能说话。约30分钟后，袁小荣带救援车辆到达现场，将马尔利送往金昌市中西医结合医院救治，抢救无效，于10月2日7时死亡。

三、事故发生时间

2016年10月1日1时20分。

四、事故发生地点

金川集团公司二矿区1018分段联络道。

五、事故类别

片帮冒顶。

六、事故伤亡人员情况

事故造成马尔利死亡。马尔利，男，东乡族，身份证号为622924197811100056，家庭住址：甘肃省广河县城关镇双泉村北门50号。

七、事故直接经济损失

75万元

八、事故性质

生产安全责任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

金昌荣翔建筑工程有限公司作业人员在作业过程中，操作程序不规范，检撬不彻底，造成掌子面岩石垮落，将马尔利砸伤致死，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.金昌荣翔建筑工程有限公司对新进员工的安全教育培训流于形式。教育培训时间、内容未达到相关规定，考核弄虚作假，员工未达到井下作业能力就安排到井下作业，风险识别能力欠缺，事故发生时无领导带班下井且安全管理混乱，是导致此次事故发生的主要原因。

2. 金川集团公司矿山工程分公司掘进一队对外包施工队伍管理不严格，对发现的问题跟踪落实不到位，措施不到位，是导致此次事故发生的重要原因。

3.金川集团公司矿山工程分公司作为非煤矿山的主体单位，对外包施工队伍安全管理不到位，是导致此次事故发生的又一重要原因。

十、事故责任认定及处理建议

1.赵德成、王朝阳，金昌荣翔建筑工程有限公司员工，在作业过程中，操作程序不规范，检撬不彻底，对此次事故的发生负有主要责任。建议金昌荣翔建筑工程有限公司予以解除劳动合同。

2.贾斌，金昌荣翔建筑工程有限公司主管安全副总经理，未落实领导带班下井制度，安全管理混乱，教育培训不到位，对此次事故的发生负有直接领导责任。建议撤销《安全管理人员资格证书》。

3.李凤荣，金昌荣翔建筑工程有限公司法人，主体责任落实不到位，领导带班下井制度落实不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，处上年度年收入30%的行政处罚。

4.金昌荣翔建筑工程有限公司为此次事故的责任单位。依照《中华人共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议给予行政处罚25万元。

5.温庚林，金川集团公司矿山工程分公司掘进一队队长，对劳务分包方金昌荣翔建筑工程有限公司长期存在的检撬不彻底、领导带班下井制度不落实、安全管理混乱等问题视而不见，对此次事故的发生负有直接领导责任。建议金川集团公司矿山工程分公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政降职处分。

6.姜有龙，金川集团公司矿山工程分公司掘进一队副队长，对金昌荣翔建筑工程有限公司作业现场检撬不彻底，安全管理制度不健全、安全教育培训不到位、应急管理缺失等问题重视程度不够，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议金川集团公司矿山工程分公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

7.王全发，金川集团公司矿山工程分公司掘进一队安全员，对发现的检撬不彻底、安全教育培训不到位、考核弄虚作假等问题跟踪落实不到位，对此次事故的发生负有重要责任。建议金川集团公司矿山工程分公司予以调整工作岗位，并撤销《安全员资格证》。

8.金川集团公司矿山工程分公司工程造价科，与外包企业只签订工程合同，未落实管业务必须管安全的相关规定，未跟踪管理；金川集团公司矿山工程分公司安全管理科对所属单位和外包施工队伍安全管理不到位、对存在的诸多问题没有及时发现。金川集团公司矿山工程分公司工程造价科、安全管理科对此次事故的发生负有重要责任，建议金川集团公司矿山工程分公司予以通报批评。

9.赵兴福，金川集团公司矿山工程分公司主管安全副总经理，对所属单位和外包施工队伍安全管理不到位，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议市安监局诫勉谈话。

十一、事故防范措施

1.金川集团公司要督促下属单位认真贯彻落实国家法律法规及省委省政府、市委市政府关于安全生产工作相关规定和要求，严格落实企业安全生产主体责任，促进公司安全生产形势整体好转。

2.金川集团公司矿山工程分公司要严格落实《金属非金属矿山安全规程》和企业采矿作业相关操作规程，认真梳理支护操作规程并严格落实。强化安全管理责任，切实将外包队伍纳入到本单位日常管理之中。

3.金川集团公司矿山工程分公司要认真履行非煤矿山主体责任，坚决杜绝以包代管、重质量轻安全、重效益轻安全的现象再次发生。督促外包企业严格落实企业主体责任，严格落实领导带班下井，严格落实操作规程，严格落实安全教培训，真正把安全管理工作落到实处。

4.金川集团公司矿山工程分公司要对外来施工队伍建立定期评估考核机制，在日常检查过程中对发现的问题或隐患屡改屡犯的队伍坚决予以清退。

5.金昌荣翔建筑工程有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，扎实抓好安全教育培训，在提高管理人员的管理水平、员工的安全意识和增强风险识别的能力上下功夫。

6.金昌荣翔建筑工程有限公司要依托金川集团公司矿山工程分公司或社会培训机构，对公司存在的问题进行系统梳理，制定整改措施，逐项整改。