一、基本情况：

2008年7月10日8时30分，济源煤业公司八矿技改立井在交接班过程中，发生坠罐事故，造成11人死亡。

二、原因分析：

（一）直接原因:

济煤八矿井下技术改造工程施工单位有关负责人在明知济煤八矿新建主井绞车存在联轴器损坏的重大隐患情况下,违章指挥,强令绞车司机冒险作业,致使联轴器失效,同时由于安全保护不全导致安全制动失效,绞车完全失去提升动力和制动力,从而造成坠罐事故。

（二）间接原因:

1、济煤八矿井下技术改造工程项目负责人重效益、轻安全,购买假冒其它厂家拼装生产的、制造和安装质量均存在严重问题、安全保护系统不全的伪劣绞车用于矿井提升运输,且长期超载运行导致绞车联轴器等部件加剧损坏,同时违反国家有关煤矿在用安全设备检测检验的规定,不经有关机构检测检验就投入使用,且在发现绞车存在联轴器损坏的事故隐患后仍不予维修,长期带病运行,最终导致事故发生。

2、济煤八矿井下技术改造工程项目负责人假冒其它矿井建设单位组织无相应资质、不具备基本安全生产条件的施工队伍从事井下建设工程施工,安全管理混乱,项目负责人朱某长期不在施工现场进行管理工作;新建主井绞车司机无证上岗;新建主井绞车每班只有一名司机,不配副司机;新建主井井底井口不配固定把钩工和信号工,人员提升运输管理无序,且经常超载荷提升矸石;安全管理制度极不健全,无作业操作规程,不对新建主井绞车及其防护装置定期检查、维修和建立技术档案;未依照有关规定对井下作业人员进行安全生产教育和培训;未设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员,主要管理人员既无项目经理资质,也无安全生产管理人员安全资格证。

3、作为工程监理单位的河南理工大学建设工程监理所郑州分所严重不负责任的将加盖其印章后的监理合同交予济源市煤炭管理局,对济煤八矿签署合同致使合同已发生法律效力的行为既不知情,也在事实上造成对济煤八矿井下技术改造工程的施工安全无人进行监理的实际情况。

4、济源煤业有限责任公司和济煤八矿对济煤八矿井下技术改造工程施工单位的安全生产监督管理工作不到位,安全检查工作疏忽,经过多次安全检查仍不清楚济煤八矿施工主井绞车是否经过有关机构检测检验和是否取得安全准用证等安全生产情况。尤其是济煤八矿未按照国家发改委、国土资源部、建设部、国家安全监管总局、国家煤矿安监局《关于加强煤炭建设项目管理的通知》(发改能源﹝2006﹞1039号)加强对施工单位的日常安全监督管理,对井下工程施工以包代管,放弃其安全管理责任,在河南省济源煤业有限责任公司开展对济煤八矿安全检查时,陪同公司有关人员对济煤八矿井下技术改造工程施工安全进行检查,对济煤八矿井下技术改造工程施工队伍的混乱安全管理状态任其长期存在。

5、济煤八矿在技术改造初步设计、安全设施设计、技术改造工程施工组织设计未批复和办理开工手续的情况下,擅自开始井筒和井下技术改造工程建设。

6、济源市煤炭管理部门对济煤八矿和济煤八矿井下技术改造工程项目施工队伍安全监督管理不到位,未采取有效措施制止济煤八矿和济煤八矿井下技术改造工程项目施工单位“使用未经检测检验的绞车、未办理相关手续擅自进行技术改造工程建设”等违法行为;济源市安全生产监督管理部门行使其综合安全生产监督管理职责不到位,没有及时督促、协调有关部门对济煤八矿和济煤八矿井下技术改造工程项目施工单位存在的违法行为和事故隐患进行有力查处。

三、防范措施：

（一）煤矿井下建设工程施工单位必须按照《安全生产法》的要求取得相应资质,建立健全安全生产管理制度,制定落实安全生产责任制,设置安全生产管理机构或者配备专职安全管理人员,按照国家规定对井下作业人员开展安全教育和培训,配足合格的特种作业人员,严禁将工程转包给他人。济源市煤矿企业要立即核实在本矿从事井下建设工程施工单位的真实身份,一经发现假冒他人名义从事井下建设工程施工的,必须依法解除施工合同,同时及时报告有关部门对其严厉处罚。济源市人民政府及有关部门要加强对煤矿井下工程施工单位的监督管理,对不具有安全生产条件、不具备相应资质、假冒他人名义参与煤矿井下工程施工活动或者擅自将工程转包的煤矿井下建设工程施工单位坚决清除出矿井建设市场。

（二）济源市煤矿企业及煤矿井下建设工程施工单位要摆正安全和效益的关系,购买正规厂家生产的煤矿安全设备,严禁非煤安标志安全设备进入煤矿安全生产环节,并按照有关规定申请检测检验,在未通过有关机构检测检验合格前不得投入使用。济源市煤炭管理部门要加强涉及重大安全煤矿设施、设备、器材采购工作的必威体育官方网站 管理工作,适时公布、推荐煤矿安全设备的优质生产厂家,督促、教育、指导对煤矿企业及井下工程施工单位购买正规厂家生产的合格煤矿安全设备。

（三）煤矿企业和矿井建设施工单位要对矿用提升设备进行经常性专项检查,特别是对隐蔽性较强的绞车联轴器要逐台检查,发现挡板松动、螺栓拉断或脱扣要认真查找原因,必要时进行拆检,发现齿轮磨损、变形或其他隐患要及时停产更换;正在使用JTK系列绞车的煤矿企业和矿井建设施工单位,应在符合《煤矿安全规程》关于制动力矩和制动减速度规定的基础上,合理分配直接作用在卷筒上的制动力,防止绞车联轴器失效后发生制动失效发生事故;同时,通过完善保护及时实现安全制动,通过采取在JTK系列绞车深度指示器断线保护上分别采集来自滚筒和电机两方面的信号,来减少安全制动的反应时间,有效控制事故发生。另外,要查清所有的JTK系列绞车产品来源,凡发现假冒他人厂家生产和无煤安标志的,必须立即停止使用并报告有关部门依法处理。

（四）工程监理单位必须严格履行对煤矿安全施工的监理责任,根据煤矿建设特点,配备相应监理人员,按照法律、法规和煤矿建设强制性标准实施监理,审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合强制性标准。对发现的安全事故隐患,应当要求施工单位整改;情节严重的,要求施工单位暂时停止施工,并及时报告煤矿企业。施工单位拒不整改或者不停止施工的,工程监理单位要及时向煤矿安全监管部门报告。济源市安全生产监督管理、建设行政主管、煤炭管理等部门要根据各自职责,做好工程监理单位的监督管理工作,规范其有关行为,对不履行监理职责的工程监理单位依法处理。

（五）济源市技术改造等改、扩建煤矿企业必须加强对井下工程施工单位的安全管理,严禁对井下工程施工以包代管,在工程承包合同中明确双方的安全管理责任,严格落实安全管理责任制,强化煤矿建设施工现场监督检查,严格落实安全技术措施,特别是对施工企业使用的煤矿在用安全设备,必须严格审查其相关手续是否齐备,安全条件是否符合标准,设施设备是否通过检测检验;对施工单位存在的“不经有关机构检测检验就将有关煤矿在用安全设备投入使用、使用未经安全教育培训合格井下作业人员和无证特种作业人员、不设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”等安全生产违法行为,要立即要求施工企业停止施工并报告有关部门。

（六）济源市人民政府及煤炭管理等有关部门要切实加大对技术改造等改、扩建煤矿的安全监督管理力度,一是对未取得采矿许可证和未按有关程序批准擅自建设的煤矿,一律责令停止施工并予以处罚,拒不执行的,依法吊销其采矿许可证和实施关闭;二是对煤矿在用安全设备进行经常性专项检查,依法查封、扣押未按照国家有关规定检测检验的煤矿在用安全设备,情节严重的,依法责令停产整顿。三是加大煤矿井下作业人员安全教育培训检查,并联系有关部门建立井下作业人员安全教育培训和特种作业人员信息数据查询系统,充分利用现代科技手段及时发现未按照有关规定安全教育培训就从事井下作业和特种作业人员无证上岗的违法行为并依法处理。四是督促煤矿企业在矿井建设工程招标过程中要关口前移,严格审查参与竞标单位的身份,发现假冒他人名义参与竞标的,及时移交有关部门处理。同时,济源市安全生产监督管理部门要依据职责履行其综合安全生产监督管理职能,认真查找全市煤矿安全生产工作中存在的问题,及时督促、协调有关部门严厉惩处各类煤矿违法行为,将重大煤矿事故隐患消灭在萌芽状态。