一、基本情况：
　2016年3月6日10时53分，吉林省吉煤集团通化矿业（集团）有限责任公司松树镇煤矿+100m东一采区4112运输巷掘进工作面发生重大煤与瓦斯突出事故，造成12人死亡，1人受伤，直接经济损失1286万元。
二、原因分析：
　　（一）直接原因：
　　4112运输巷掘进工作面位于复杂地质构造带，第一单元45个区域防突底板穿层抽采瓦斯钻孔中，有个别钻孔控制巷道两帮距离不符合规定，采取的顺层钻孔补充防突措施未能消除工作面突出危险；未执行该矿班班都要进行工作突出危险性预测要求，事故前连续3个小班未进行工作面突出危险性预测；工作面出现煤层变软、片帮、瓦斯忽大忽小等突出预兆后没有认真分析并及时采取措施；掘进工作面片帮、漏顶诱导煤与瓦斯突出。
　　（二）间接原因。
　　1.矿井没有认真落实煤矿防突规定和企业内部防突要求。
　　一是没有严格按照区域防突设计进行施工。在底板瓦斯专用抽放巷中，施工的瓦斯抽采穿层钻孔与设计存在偏差，在第一单元45个抽采钻孔中有2个钻孔没有达到控制巷道两帮至少各15m的规定范围，不符合《防治煤与瓦斯突出规定》第四十九条第一款的规定。
　　二是没有落实局部防突要求。事故工作面从3月5日中班起至事故发生，连续3个班累计进尺3m，现场防突预测工均未按规定进行突出危险性预测，没有执行该矿班班都要进行工作面突出危险性预测的要求，相关人员对此监督检查不力。
　　三是不按防突规定进行现场防突预测。事故工作面自掘进施工以来，现场防突预测工不按防突规定测定钻孔全部钻屑量和钻屑瓦斯解吸指标，填写的《采掘工作面突出危险预测记录》与《防突预测员手册》记录的钻孔深度、钻屑瓦斯解吸指标不一致，严重影响突出预测效果。
　　2.矿井防突安全技术管理存在漏洞。
　　一是未按《防治煤与瓦斯突规定》第六十九条要求，对工作面突出敏感指标和临界值进行试验确定。
　　二是没有认真落实瓦斯异常分析制度。事故前工作面瓦斯浓度由原来的0.09%左右上升到0.51%，瓦斯涌出出现异常，忽大忽小,没有严格按照该矿制定的通风瓦斯分析制度进行瓦斯异常分析。
　　三是对出现的突出预兆没有及时采取有效措施。事故工作面自3月4日开始出现煤层变软和片帮现象，但有关人员没有意识到这是明显的突出预兆，更没有及时采取停止作业、撤出人员等有效措施。
　　3.矿井防突安全教育培训不到位。
　　一是对复杂地质条件下的高地应力危害认知不足。事故地点位于地堑式复杂地质构造区域，煤层变软，地质构造应力叠加，对这种复杂地质条件下的高地应力危害认知不足，未能采取针对性消突卸压措施。
　　二是防突意识淡化弱化。该矿领导层、管理层，包括技术层、执行层，防治煤与瓦斯突出的意识淡化弱化，对复杂地质构造可能导致突出事故的敏感性不强，对出现的突出预兆麻痹大意、重视不够。
　　三是防突betway必威官方网站 和能力不足。虽然该矿按规定建立配备了相应的防突机构和人员，但对防治突出的有关规定标准理解掌握有差距，对先进的瓦斯防治技术了解掌握不足，防治突出的技术基础工作薄弱。
　　4.通矿公司对松树镇煤矿日常防治煤与瓦斯突出工作重视不够，要求不严，隐患排查与安全管理不力，未能及时纠正该矿存在的没有落实防突规定和要求、防突安全技术管理有漏洞、防突安全教育培训不到位等问题。
　　5.吉煤集团对通矿公司和松树镇煤矿区域防突措施落实、局部防突管理、消除地质构造威胁等工作监督指导不力。
　　6.江源区安监局及驻矿安监站编制的煤矿安全监管计划不科学、不合理，在日常安全监管工作中未落实“全覆盖监管检查”要求，落实上级有关做好煤矿安全生产文件精神和督促企业严格执行防治煤与瓦斯突出规定不力；江源区政府对区安监局工作监督检查和落实上级有关做好“两会”期间煤矿安全文件精神不到位；白山市安监局、白山煤矿安全监察分局对煤矿安全监管工作指导、监督不到位。
　　三、防范措施：
　　（一）严格执行煤矿安全生产法律法规和企业内部各项安全管理制度。要把严格执行煤矿安全生产法律法规、煤矿“三大规程”和企业内部各项安全管理制度作为落实企业安全主体责任、加强安全管理的重点，进一步明确企业领导层、管理层、执行层以及全员安全管理责任，加强对特殊岗位人员的监督检查，强化责任落实，严防各种违规违章行为的发生。
　　（二）强化区域综合防突措施落实。防突工作必须坚持区域防突措施先行、局部防突措施补充的原则，只有在区域防突措施效果检验达标、区域验证无突出危险的情况下方可进行掘进施工，绝不能用局部防突措施代替区域防突措施。要严格按照区域防突设计进行施工，地质及施工条件发生变化，必须及时调整钻孔参数，确保预抽区域钻孔布置均匀，预抽煤层瓦斯钻孔控制范围符合防突规定要求，保证抽采效果。钻孔没有达到设计要求，必须作为废孔处理，及时补打钻孔使控制范围达到防突规定要求。
　　（三）严格局部综合防突措施监督管理。要按照防突规定要求，严格局部综合防突措施安全管理，切实将局部综合防突措施的程序和要求贯彻执行到位。要加强对工作面防突预测工的安全管理，加强对其工作情况的监督检查，确保工作面突出危险性预测钻孔数量、深度、方位和检验等各项工作全部符合要求，在确认工作面无突出危险后方可进行采掘作业。
　　（四）夯实防突技术基础工作。要按照防突规定要求，提前进行地质预测，及时将地质变化情况通报给防突机构和采掘队组，强化地质工作对防突工作的指导。要针对煤层埋藏较深、地质构造复杂等特殊地质条件采取强化卸压、抽采瓦斯的复合技术措施。要认真研究确定不同地质、开采技术条件下的防突技术合理化参数，严格按防突规定要求试验考察确定突出敏感指标和临界值，按要求考察测定有效瓦斯抽采半径，为做好防突工作和准确预测突出危险奠定基础。
　　（五）积极采用先进的防突技术和装备。要采取走出去、请进来的办法，积极推广应用瓦斯抽采治理新技术、新工艺、新装备，综合运用水力冲孔、松动爆破等卸压防突措施，认真学习借鉴淮南等地瓦斯抽采有效做法，做到“钻到位、管到位、孔封严、水放通”，保证和提高抽采效果。
　　（六）加强防突专项安全教育和培训。要高度重视煤与瓦斯突出矿井的专项安全教育和培训，严格按防突规定的要求保证煤矿各类人员的培训时间和培训内容，加强培训的针对性，切实增强煤矿全体人员的防突意识，尤其是要提高对煤与瓦斯突出预兆、防突相关betway必威官方网站 的认知能力和水平，确保工作面出现煤层变软、片帮、瓦斯涌出异常等突出预兆时，能做到及时果断停止作业、撤出人员。