2018年6月29日3时10分许，青海大头羊煤业有限公司大头羊一矿发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失148.63万元。

青海煤监局接到事故报告后，局领导高度重视，派相关处室及人员于2018年6月29日赶赴事故现场了解情况，开展事故调查工作。

2018年6月29日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规，青海煤监局组织海西州公安局、经信委、发改委（能源局）、安监局、总工会等相关单位成立了青海大头羊煤业有限公司大头羊一矿“6・29”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故进行调查，并邀请大柴旦纪工委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，赶赴事故现场和相关单位勘察、了解事故发生情况。通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）青海大头羊煤业有限公司概况

青海大头羊煤业有限责任公司成立于2009年6月，属海西州国资委控股企业，下设一矿和二矿两个矿井，设计生产能力均为15万吨/年。企业法定代表人：李文忠，营业执照统一代码：91630000227577488U,安全生产许可证编号：（青）MK安许证字【2006】0001，主要负责人合格证书编号：06163010000543。

（二）青海大头羊煤业有限公司大头羊一矿概况

1.矿井基本情况

矿井位于海西州大柴旦行委大柴旦镇，矿区海拔3700至4400m，矿区南北两侧以陡峭的高山地貌为主。矿区内雪水沟和野羊沟为常年性流水，属西北内陆水系，与矿井无水力联系，矿区属内陆干旱气候，干旱、少雨，年平均温度0.5℃。矿井设计生产能力15万吨/年，2012年12月通过青海省发改委组织的竣工验收并正式投产，井田面积为1.6729km2,开采深度为+4300m至+3850m，区内有侏罗系上下两个含煤段，共含煤六层，三层可采，分别是煤四、煤五和煤六，煤层顶板较为稳定。矿井为低瓦斯矿井，煤层煤尘具有爆炸危险性，属不易自燃煤层，水文地质类型为简单。矿井在煤层西部的下部露头附近存在老采空区，对主平硐以上煤层开采影响很小，对主平硐以下煤层开采有一定的影响。

矿配备了五职矿长，设置了矿调度中心、安检科、生产技术科、采煤队等部门，在籍人数为153人。

事故发生时正处于复工状态。

2.生产系统概况

（1）开拓和开采系统

矿井采用阶段平硐开拓方式，共设3条井筒，即4012主平硐、4153副平硐和4200回风平硐。单翼开采，水平标高+4012m。主平硐担负全矿井的运煤排水等任务，兼做进风井、行人和安全出口；副平硐担负矿井辅助运输，兼作矿井进风井和安全出口；回风井担负矿井回风任务，兼做安全出口。

全矿井划分为两个水平，第一水平+4012m，平硐开拓，上山开采，水平垂高188m，在+4100m布置辅助水平，开采上部急倾斜煤层，辅助水平垂高100m；第二水平+3850m，平硐开拓，上山开采，水平垂高162m。矿井划分为五个采区：+4100m以上煤四划分为101采区；+4012m至+4100m之间煤四划分为102采区，煤五划分为103采区；+4100m以下煤五划分为201采区，煤六划分为202采区。

目前开采的是+4100m辅助水平的101采区。现有一个采煤工作面：1141采煤工作面;2个掘进工作面：4153回风顺槽和4148回风顺槽。采用走向长壁后退式采煤法，炮采放顶煤采煤工艺，全部垮落法管理顶板，掘进采用炮掘工艺。

（2）提升运输系统

矿井主要运输由3部胶带输送机构成，分别安装在+4012主平硐、皮带大巷和运输斜巷；辅助运输由刮板运输机构成，主要分布在运输上山、溜煤下山、采煤工作面和掘进工作面。

（3）通风系统

矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式。主平硐和副平硐进风，回风平硐回风。井下盘区采用分区式通风，采煤工作面采用全负压通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。回风井装有2台型号为FBCZNo14/30KW抽出式风机，配置YBF250M-6隔爆型三相异步电动机，一用一备，额定风量为10.2—36.2m3/s。矿井总进风量910m3/min，总回风量为925m3/min，矿井负压130pa，矿井通风系统难易程度为容易。

（4）供电系统

矿井双回路供电，一路引自大柴旦供电所一路72#杆“T”接点，另一路引自锡柴“T”绿线010#-011#杆之间“T”接点。+4012主平硐工业场建有10KV变电所，室内安设S9-M-400/10型变压器两台，一用一备；高压室设置KYN28A-12型高压开关柜18台，馈出10KV两回到井下中央变电所；低压室设置GGD2型低压开关柜11台，主要为主平硐胶带输送机、空压机、主要通风机、污水处理站、锅炉房、地面胶带输送机等用电设备供电。

（5）排水系统

矿井水文地质类型为简单。矿井+4012m水平及以上的涌水通过水沟自流至4012主平硐后排至地面；井下工作面和巷道低洼处积水通过小型潜水泵排至主要巷道水沟，然后自流到4012主平硐后排至地面。

（6）防尘系统

煤尘具有爆炸性。4153副平硐场地设有容量为300立方米高位水池一座，水源取自矿区附近的雪水沟，并建有地面加压站一座。防尘和消防系统共用一趟管路，管路由主平硐敷设入井。入井主管路采用ψ133×4.5无缝钢管，4153石门、皮带大巷和主平硐均采用ψ89×4.5无缝钢管，管路连接除阀门及供水设备处采用法兰连接外，其余均采用快速连接头连接。

4012主平硐、皮带大巷、运输机斜巷、4100运输大巷、运输上山、总回风巷及采煤工作面回风巷道内均设有净化水幕；井下各转载点均安装喷雾降尘装置；主平硐、总回风巷和掘进工作面等地均按规定设置了隔爆水棚。

（7）防灭火系统

煤层为不易自燃，建有矿井防灭火管理制度，编制了防灭火专项设计、防治采空区、巷道高冒区及煤柱破坏区自燃发火措施。井下消防用水和防尘用水同用一个供水系统，自4153副平硐井口水池经水泵加压后送至主平硐。主要大巷和采掘工作面巷道内均敷设消防洒水管路，胶带输送机巷道内管路每隔50m设置一个消防三通，其它巷道每隔100m设置一个消防三通。井底、运输石门、采区上山口、机电硐室、消防材料库等火灾易发地点均配有消防器材。

（8）安全避险系统

矿井安装有监测监控、人员定位、通讯联络、供水施救、压风自救和紧急避险等安全避险系统。

3.矿井证照情况

采矿许可证编号：C6300002009121120049753，有效期限：2016年8月12日至2021年8月12日。

安全生产许可证编号：（青）MK安许证字【2012】0003，有效期限：2017年9月1日至2019年9月12日。

营业执照统一社会信用代码：91630000227577488U（2-2），经营期限：2017年9月17日至2019年9月17日。

企业法定代表人：李文忠。

矿井证照齐全，均在有效期内。

二、事故发生、报告及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年6月29日夜班（29日0时至29日8时），当班带班矿领导：马某1；跟班安全员：安某某；跟班队长：马某2；当班班长：杨达某某。

2018年6月28日23时，采煤队跟班队长马某2组织召开班前会，安排当班工作，工作内容为调整工作面支架。当班工人共10人，散会后均入井作业。入井后，马某2带领当班班长杨达某某对1141采煤工作面进行安全隐患排查，未发现安全隐患，于是通知当班作业人员从工作面下出口开始调架。6月29日1时20分左右，下出口调架完成。1时30分左右，马某2组织人员调试工作面运输溜子，2时30分左右调试完成。由于工作面刚形成不久，部分支架架腿安装不符合要求（不在一条直线上），跟班矿领导马某1临时安排调整工作面支架架腿，在调整过程中部分地方需要扩帮，于是带班队长马某2安排溜子工马某3、苗某某等人去1141采煤工作面运输顺槽开溜子，2时50分左右，苗某某向溜子工传达开机信号，运输顺槽溜子陆续运转起来。3时10分左右，苗某某听到第三台溜子有咔链的声音，随后第三台溜子突然停止，于是苗某某前去查看，发现第三台溜子机头侧翻，溜子工马某3被溜子机头击伤，嘴角有血迹，苗某某询问马某3受伤情况，马某3说：“我被溜子机头击中,眼睛看不见了，喘不上气了”。苗某某立即到工作面切眼通知带班队长马某2，马某2得知情况后通知工作面所有人员及带班矿领导马某1，并带领工作面所有作业人员迅速赶往事发地点，询问受伤情况，马某3告诉马某2说：“胸部疼痛、眼睛看不见、呼吸困难”，带班班长杨达某某同时组织其余人员用木板做成一副担架，将马某3运送到地面。

（二）事故应急处置情况

3时12分，带班矿领导马某1拨打矿调度室电话，告诉值班调度员田某某：“井下有人受伤，及时派车辆送医院”，田某某接到通知后，立即通知矿长马某4，马某4接到通知后立即下达指令：通知五职矿长及相关科室负责人，并启动应急预案。随后在一矿二楼会议室召开了救援分工会议，马某4让安全副矿长谢某某安排车辆到井口接人，同时安排机电副矿长张某某赶往大柴旦行委人民医院联系医生。谢某某和调度主任马某5乘车赶到4153副平硐井口时，采煤队马某2等人刚好把马某3抬出井口，随后送往大柴旦行委人民医院救治，后经抢救无效死亡。

（三）事故报告经过

2018年6月29日3时12分，值班调度员田某某接到当班带班矿领导马某1事故汇报后，立即电话向一矿矿长马某4汇报，马某4在安排完应急救援工作后让安全副矿长谢某某将事故情况汇报公司安全副总刘某某。3时38分，谢某某向公司安全副总刘某某电话汇报事故情况。刘某某知道后，立即安排抢救伤员工作，在马某3经抢救无效死亡后，刘某某于4时10分电话汇报大柴旦行委市场和安全生产监督管理局。大柴旦行委市场和安全生产监督管理局进一步了解情况后，于5时38分上报至海西州安全生产监督管理局。海西州安全生产监督管理局于5时58分上报至青海煤监局。

三、事故现场勘察和事故类别

（一）事故现场勘察情况

1.1141采煤工作面运输顺槽第三台溜子机头侧翻（翻向操作开关一侧，距离开关0.5m），机头和旁边的工字钢支架间栓有一段铁链，支架被拉变形，机头没有地锚、液压支柱和圆木等固定的痕迹。

2.1141采煤工作面运输顺槽第三部机头上有小片血迹。

3.1141采煤工作面运输顺槽机头侧翻地点距离工作面切眼206米。

4.机头侧翻处巷道边帮、顶板完好。

（二）事故类别

经事故调查组分析认定，该起事故为煤矿运输事故。

四、事故人员伤亡情况和直接经济损失

经调查核实，事故造成1人死亡，直接经济损失148.63万元。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

违章作业，强行开启溜子，导致溜子机头侧翻，击中死者胸部，造成事故发生。

2.间接原因

（1）矿井编制的《安全作业规程》和《安全技术措施》不符合规定要求。

（2）大头羊一矿安全教育培训流于形式。现场作业人员对《青海大头羊煤业有限责任公司（一矿）各岗位操作规程》不熟悉，没有按照操作规程的要求操作溜子，违章作业。

（3）现场安全管理不到位。跟班矿领导马某1在没有安排安全员及时排查并消除隐患的前提下，临时安排扩帮，改变当班工作内容，需要开启溜子，致使溜子工马某3在溜子卡住时强行开启溜子，导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予行政处罚的人员

1.马某3，男，回族，33岁，小学文化，青海大头羊煤业有限责任公司大头羊一矿采煤队溜子工。违章作业造成事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.杨达某某，男，回族，50岁，高中文化，青海大头羊煤业有限责任公司大头羊一矿采煤队班长。对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条规定，建议解除劳动合同。

3.安某某，男，土族，53岁，高中文化，青海大头羊煤业有限责任公司大头羊一矿安检科安全员。对现场安全隐患排查不到位，对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条规定，建议解除劳动合同。

4.马某2，男，回族，56岁，高中文化，青海大头羊煤业有限责任公司大头羊一矿采煤队队长，当班带班队长。对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚；依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条规定，建议解除劳动合同。

5.马某1，男，撒拉族，51岁，中专学历，青海大头羊煤业有限责任公司大头羊一矿机电副总工，当班带班矿领导。对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款8000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海大头羊煤业有限责任公司给予行政记过处分。

6.张某某，男，汉族，43岁，大专学历，青海大头羊煤业有限责任公司大头羊一矿机电副矿长，负责全矿机电、运输管理工作。对运输设备检修维护管理不到位，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款6000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海大头羊煤业有限责任公司给予行政记过处分。

7.谢某某，男，汉族，39岁，大专学历，青海大头羊煤业有限责任公司大头羊一矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款6000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海大头羊煤业有限责任公司给予行政记过处分。

8.马某4，男，回族，56岁，大专学历，青海大头羊煤业有限责任公司大头羊一矿矿长，负责矿全面工作，安全生产第一责任人。安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，建议由青海煤监局处罚款13252元人民币的行政处罚（上一年年收入44176元的30%）；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由青海大头羊煤业有限责任公司给予撤职处分。

9.邹某某，男，汉族，44岁，本科学历，青海大头羊煤业有限责任公司安环部部长，负责部全面工作，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚。

10.刘某某，男，汉族，39岁，本科学历，青海大头羊煤业有限责任公司副总经理，负责公司安全生产管理工作，对事故的发生负有领导责任。责令其向大头羊煤业有限责任公司作出深刻书面检查。

（二）建议处理的事故单位

青海大头羊煤业有限责任公司大头羊一矿，未严格落实安全生产主体责任,安全生产管理不到位，安全隐患排查不到位，职工日常安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，职工违章作业，导致事故发生，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由青海煤监局处罚款30万元人民币的行政处罚。

七、防范措施及建议

（一）全面落实煤矿企业安全生产主体责任

煤矿企业是安全生产责任的主体，为保障煤矿安全生产工作，必须建立健全安全生产规章制度、防范措施及责任体系，深入排查安全隐患，及时消除安全隐患，强化企业安全生产主体责任落实。

（二）严格制定、执行煤矿操作规程和安全技术措施

煤矿企业要进一步规范作业行为，严格制定《岗位操作规程》《安全技术措施》等规程措施，并认真组织从业人员深入学习，确保熟练掌握和运用。要切实加大对《岗位操作规程》《安全技术措施》等规程措施学习情况的检查力度，对学习不到位、考核不合格的要督促进行再教育、再学习，直至考核通过并熟练掌握后方可上岗作业。

（三）严格开展隐患排查治理，强化提升运输设备管理

煤矿企业要按照《青海煤矿安全监察局关于开展煤矿“一通三防”等5个专项监察工作的通知》要求，对照专项监察方案内容，结合本企业实际，认真组织开展全面、彻底的自查自纠，对排查出的问题和隐患登记造册，逐项落实整改。特别是对井下提升运输设备，要逐台、逐套地进行排查，确保每台、每套设备运转良好。

（四）强化煤矿安全基础建设，深入开展事故警示教育

加强煤矿安全培训工作，严格落实安全培训制度。加大培训力度，提高培训质量，增强从业人员的安全防护意识，使其熟练掌握安全操作技能，提升其危险源辨识能力。采取多种形式开展事故警示教育，剖析事故发生原因，举一反三、警钟长鸣，坚持全员安全培训与事故警示教育相结合，推进职业技能、法律法规与事故案例警示教育培训一体化。

（五）扎实开展“依法打击和重点整治煤矿安全生产违法违规行为专项行动”

煤矿安全监管部门要坚持问题导向，扎实开展好“依法打击和重点整治煤矿安全生产违法违规行为专项行动”，通过煤矿自检自改隐患和部门分类分期精准执法，进一步加大执法检查力度，解决突出问题，打击整治煤矿违法违规行为。

（六）强化地方安全监管部门的监管力度

大柴旦市场和安全生产监管局要加大对煤矿企业的监督检查力度，增加检查的频次，提高检查的质量，特别是对近年来事故多发企业，强化安全管控措施，真正做到盯紧看牢。

青海大头羊煤业有限公司大头羊一矿“6・29”一般生产安全事故调查组

2018年8月28日