2013年3月22日上午10时55分左右，罗城仫佬族自治县合城煤业有限责任公司五矿井下3(10)16工作面切眼发生一起顶板事故,造成1人死亡，直接经济损失70万元。

受广西煤矿安全监察局的委托，罗城县政府组织县安全监管、公安、纪检监察、总工会、工信等部门人员，并邀请县检察院派员参加，组成事故调查组，开展事故调查处理工作。经现场勘察、询问相关人员、调阅相关资料和综合分析，事故调查组查明了事故经过和原因，分清了责任，提出了对事故单位及责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故矿井概况

罗城仫佬族自治县合城煤业有限责任公司五矿位于罗城仫佬族自治县东门镇，距离县城约6公里。

该矿为外商投资企业，原为罗城矿务局呼略矿，成立于1969年。2002年由于国家煤炭产业政策调整等方面原因，罗城矿务局不再从事煤炭生产，并于当年关闭该矿。2004年经自治区政府同意，合山矿务局在罗城注资成立合城煤业有限责任公司，并对原罗城矿务局的呼略矿等四对矿井接手进行管理，罗城矿务局呼略矿更名为罗城仫佬族自治县合城煤业有限责任公司五矿，同时进行技术改造，恢复了矿井的生产。矿井设计生产能力为15万吨/年，2006年核定生产能力15万吨/年。

该矿持有采矿许可证(证号：C4500002011021120107746)、煤炭生产许可证(证号：204527230086)、安全生产许可证(证号：(桂)MK安许证字〔2006〕054号Y2)、矿长资格证(证号：20120012)、矿长安全资格证(证号：12145010000178)和工商营业执照(证号：(企)451200000006830)，证照齐全、有效。

该矿为高瓦斯矿井,可采煤层I煤。矿井采用斜井开拓方式，中央并列式通风，斜井串车提升，采面及平巷采用刮板输送机及矿车运输，采煤工艺为炮采，单体液压支柱支护顶板。矿井已安装监测监控系统、人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统，紧急避险系统已完成设计，现准备进行施工。

本次事故发生的地点为井下3(10)16工作面切眼。该切眼位于3(10)16进风下山往下145米处，沿煤层走向掘进工作面切眼贯通3(10)16回风下山，计划掘进48米贯通。切眼煤层伪顶为灰黑色炭质页岩，厚度在0.3～0.5m之间，遇水易膨胀，极易滑落，采空后易坍塌;直接顶为泥岩、页岩为主，夹黄铁矿层、硅质岩等，厚度17m，岩体内裂隙发育，易风化冒落;老顶为灰岩，厚度134m。

该矿编制了《3(10)16工作面切眼掘进作业规程》。规程规定：切眼巷道断面为矩形，宽3.0m(为什么打3米宽)?，高2.2m，巷道误差范围：宽3.0±0.2m,高2.2±0.2m。煤巷掘进采用单体液压支柱支护，支护间距为0.8 m，顶板特别破碎时，支护间距为0.6m。严格执行敲帮问顶制度，开工前， 班组长、安全员、管理员必须对工作面的安全情况进行一次全面检查，确认无危险时才准人员进入工作面作业。每个工作人员必须经常检查工作地点的顶板、两帮情况，发现顶板及两帮有松动的岩石、煤块要及时修下;顶板离层断裂、撬不下的要及时支护。

二、事故经过及抢险过程

2013年3月22日早班，下井带班矿领导为矿长宁明超，井下3(10)16工作面切眼施工的带班安全员兼瓦检员为农树康。上午8时左右，班组长蓝有成带领蓝有利、蓝卫光、蓝桂荣、蓝桂和、蒙海宁、蓝伙生、韦荣壮、金华尧、刘开方等共10人到井下3(10)16工作面切眼作业。上午10时30分左右，爆破作业完毕后，农树康、蓝有成等人进入垱头检查安全情况，发现垱头机尾顶柱和离垱头最近的一副支架崩倒，垱头下帮发现顶板有裂缝。农树康在交代蓝有成要注意观察顶板后，到3(10)17进风石门处休息。之后蓝有成采用敲帮问顶方法撬顶板，但顶板撬不下来，于是决定先进行支护。在清理完浮煤后，当班人员在上帮距垱头煤壁0.9米处打了一临时支柱后，蓝有利便到下帮原崩倒的支架处进行挖支架腿窝，蓝卫光站在靠近垱头的一侧观察顶板情况。突然，蓝卫光发现顶板松动并冒落，就迅速撤离，蓝有利则因反应不及，被冒落的顶板埋压。事故发生后，垱头人员立即进行抢救。因冒落的顶板较重且体积大，蓝桂和立即通知其他当班人员支援抢救，同时蓝有成向井上调度报告事故情况。调度员接到事故报告后立即通知井下带班矿长宁明超，同时报告其他矿领导，并通知矿山救护队、县120急救中心。矿长宁明超、安全副矿长谷利强接到事故报告后立即赶赴事故现场组织抢救。13时左右，救援人员将蓝有利护送出井上。因蓝有利伤势过重，经县120急救中心医务人员现场抢救无效，于13时40分确认其已死亡。

经调查，该切眼2013年3月19日早班开始施工，至事故发生时已掘进15米。(补充说明宁明超下井带班巡查路线及检查情况)

根据现场勘查，该切眼巷宽3.5米，巷高2.4米。冒落的岩石长2.2米，宽1.2米，厚0.6米。除巷道上帮距垱头0.9米处有一临时支柱支护外，垱头2.8米距离无支架，有支护段支架完好，支架均距0.8米。事故现场勘查示意图详见附件2。

3月24日，罗城仫佬族自治县合城煤业有限责任公司与死者蓝有利家属达成赔偿协议，事故善后工作已得到妥善解决。死者尸体经公安机关法医鉴定死因为“蓝有利因躯干部受钝物挤压伤致内脏器官破裂出血合并窒息而死亡。”

死者蓝有利，男、35岁，广西都安县隆福乡葛家村下拉队5号人，身份证号：452730197806032313。2013年3月1日进该矿工作，岗前参加矿方组织的培训，培训时间72学时并经考试合格。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

垱头下帮顶板突然冒落，蓝有利被冒落的顶板埋压致死。

(二)间接原因

1、员工违章作业。放炮后垱头空顶达2.8米未采取支护措施，蓝有成班组发现顶板有裂缝后未及时处理，在顶板隐患没有排除的情况下违章冒险进行支护作业。

2、现场管理不到位。带班安瓦员农树康放炮后检查垱头发现空顶距离长、顶板有裂缝、支架崩倒等安全隐患后，没有蹲点监督隐患整改。带班矿领导督促、检查工作不到位，员工违章作业行为未能得到及时制止和纠正。

(三)事故性质

经调查认定，本次事故是现场管理不到位，员工违章作业造成的生产安全责任事故。

四、对事故责任人员及单位的责任认定和处理建议

(一)蓝有成，罗城仫佬族自治县合城煤业有限责任公司五矿带班班组长。放炮后垱头空顶达2.8米未采取支护措施，空顶作业;发现顶板有裂缝后未及时处理，在危险没有排除的情况下违章冒险进行支护作业，对事故的发生负重要责任。建议由罗城仫佬族自治县合城煤业有限责任公司按照内部管理规定给予处罚，并将处理结果报罗城仫佬族自治县安全生产监督管理局备案。

(二)农树康，罗城仫佬族自治县合城煤业有限责任公司五矿带班安全员兼瓦检员。放炮后检查垱头发现空顶距离长、顶板有裂缝、支架崩倒等安全隐患后，没有蹲点监督隐患整改，现场安全管理不到位，对事故的发生负重要责任。建议由罗城仫佬族自治县安全生产监督管理局依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条(七)款规定，处以农树康玖仟元罚款(￥9000.00)的行政处罚。

(三)宁明超，罗城仫佬族自治县合城煤业有限责任公司五矿矿长，事故当班带班矿领导。未有效履行井下带班职责，未及时组织消除3(10)16工作面切眼掘进支护过程中存在的事故隐患和险情，对员工违章作业行为未能及时制止，违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》(国家安全监管总局令第33号)第九条的规定，对事故的发生负领导责任。建议由罗城仫佬族自治县安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条(一)规定，对宁明超处以壹万贰仟叁佰肆拾壹元罚款(￥12341.00)的行政处罚。

(四)罗城仫佬族自治县合城煤业有限责任公司五矿，现场管理不到位，员工违章作业，3(10)16工作面切眼掘进支护作业点存在的事故隐患未被及时发现和排除，安全生产条件不完善，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十六条的规定，对事故的发生负有责任。建议由罗城仫佬族自治县安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条(一)款规定，对罗城仫佬族自治县合城煤业有限责任公司五矿处以壹拾伍万元罚款(￥150000.00)的行政处罚。

七、防范措施

(一)强化安全教育培训。要加强员工安全betway必威官方网站 教育培训，切实组织员工深入学习作业规程或安全技术措施，增强员工应知应会能力和安全意识，提高职工安全素质。

(二)加强现场管理。班组长、蹲点安瓦员必须深入现场组织作业和管控，督促员工严格按照作业规程、安全措施施工，及时发现和消除事故隐患;安全管理人员、带班矿领导必须严格执行现场管理、井下带班制度，加强作业现场安全管理，及时发现和纠正员工违章作业行为，消除事故隐患。

(三)加强技术管理。切眼巷道断面规格要严格依据地质条件、顶底板岩性等参数确定，严禁超宽、超高或以掘代采。

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