6月8日，阿拉善盟应急管理局“12350”举报平台接到举报，称内蒙古庆华集团阿拉善庆华矿业科技有限公司于5月18日发生一起事故。6月9日—10日，盟应急管理局赴现场核查举报事项，经核实，2021年5月18日11时许，内蒙古庆华集团阿拉善庆华矿业科技有限公司发生一起冒顶事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，6月18日，阿拉善盟行政公署成立了由盟行署相关领导任组长，盟应急管理局、纪委监委、人社局、工会、公安局派员组成的内蒙古庆华集团阿拉善庆华矿业科技有限公司“5·18”事故调查组，事故调查组下设技术组、管理组、综合组，同时聘请采矿领域专家参与调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、技术分析和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查明了事故瞒报情况，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.内蒙古庆华集团阿拉善庆华矿业科技有限公司（以下称庆华公司）。该公司位于阿拉善盟右旗巴丹吉林镇阿日毛道嘎查，法定代表人：辛跃飞。营业执照统一社会信用代码：91152900797185531T，经营范围：原矿的采选、加工、销售；汽车运输；矿山机械设备；五金；百货（依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限：自2007年3月15日至2047年3月14日。持有《采矿许可证》，证号：C1500002011062120113136，矿山名称：内蒙古庆华集团阿拉善庆华矿业科技有限责任公司卡修他他铁矿，开采矿种：铁矿，开采方式：地下开采，生产规模：80+万吨/年，矿区面积：0.7290平方公里，证件有效期：2020年5月18日至2023年5月18日。持有《安全生产许可证》，编号：（蒙）FM安许证字[2019]002175号，许可范围：铁矿地下开采，有效期：2019年7月8日至2022年7月7日。

2.中矿建设集团有限公司（以下称中矿公司）。该公司位于浙江省温州市苍南县灵溪镇，法定代表人：卢立炎，委托林育为法定代表人的代理人，全权办理庆华公司卡修他他铁矿工程施工及结算等相关事宜。营业执照统一社会信用代码：9133032778773025XN，经营范围：矿山井巷工程施工、土石方工程施工、采矿工程施工、隧道工程施工、地质灾害治理工程施工、公路工程施工、市政公用工程施工、钢结构工程施工、建筑机电安装工程施工；建筑劳务分包、劳务派遣（凭资质证经营）；绿化工程施工；机械设备的建筑材料、化工原料（不含危险化学品）、塑料、橡胶的销售，井巷矿石运输；煤炭开采及销售和煤炭生产技术服务；有色金属销售；矿业管理。矿区配套工程施工、为矿山企业提供采矿委托管理和咨询服务、矿产品加工（依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限：自2006年4月17日至长期。持有《安全生产许可证》，编号：（浙）FM安许证字[2018]CCJ019，许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业，有效期：2018年11月3日至2021年11月2日。

3.众安爆破有限责任公司（以下称众安公司）。该公司位于阿拉善盟左旗巴彦浩特镇，法定代表人：董燕龙。营业执照统一社会信用代码：91152900594634384K，经营范围：一般土岩爆破（B级），同级别爆破设计方案评估、监理（爆破作业单位许可证有效期至2013年6月7日），爆破咨询、土石方工程、机械租赁，营业期限：2012年5月11日至2032年5月10日。持有《安全生产许可证》，编号：（蒙）FM安许证[2021]005689号，许可范围：营业性爆破作业（金属非金属矿山），有效期：2021年2月11日至2024年2月10日。

（二）事故相关合同签订情况

1.工程承包合同签订情况。2020年10月23日，庆华公司（甲方）与中矿公司（乙方）签订了《阿拉善卡修他他铁矿托管协议》，协议约定：甲方将位于内蒙古阿拉善右旗巴丹吉林镇阿日毛道嘎查庆华公司卡修他他铁矿采、选矿生产整体托管给乙方，合同有效期为协议正式签订至目标矿山开采完毕为止，原则上总托管期不超过10年。协议约定各自安全生产职责：甲方有义务定期或不定期的对乙方涉及安全生产、环境保护和健康安全方面进行检查和督导，承担安全生产主体责任，乙方承担以上方面的全部实际责任。乙方应当无偿的为甲方相应管理人员提供办公和生活场所；乙方应遵守项目安全生产有关管理规定，严格按安全标准等合法生产，认真履行《安全生产法》中的安全责任。乙方在正常的生产过程中，在托管期间发生的安全事故，发生费用及相关责任由乙方负责，因安全事故责任导致相关部门追究甲方责任的，甲方承担责任后仍由乙方承担赔偿责任及所有损失。

2.安全生产管理协议签订情况。2020年11月1日，庆华公司（甲方）与中矿公司（乙方）签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，进一步明确双方安全生产方面的权利、义务、责任。

3.工程爆破合同签订情况。2020年12月21日，庆华公司（甲方）、中矿公司（乙方）、众安公司（丙方）三方签订了工程爆破合同，合同号：ZAHT-2020-017。合同约定了各方安全生产责任：丙方有义务建立“矿山安全组织机构”，制定安全管理制度和岗位责任制管理制度；丙方对所派驻的安全员、爆破员、库管员、押运员等涉爆人员及钻、爆等工作（作业）进行统一安全管理，负责涉爆人员的安全教育培训；丙方严格执行《爆破安全规则》（GB6722-2014）、《民用爆炸物品安全管理条例》（2006-第466号）及国家相关政策，严格执行《爆破设计方案》；丙方在进行爆破作业的工作中，任何人不得以任何的理由进入丙方所划定和已戒严的工作区域；乙方进入矿井采区，必须确定丙方是否对爆破区域解除爆破警戒；丙方负责组织和指挥爆破作业；丙方负责组织和指挥警戒人员按程序解除警戒令等工作；乙方有权对丙方使用的爆炸物品、作业管理及人员安全情况进行监督；乙方有义务协调并配合丙方完成“爆破时安全警戒”工作；乙方在矿山的所有人员及相关设备服从丙方在“爆破时安全警戒”的安排与规定。

（三）事故相关企业安全管理情况

1.庆华公司。建立了安全生产相关规章制度、岗位人员安全生产责任制、岗位操作规程，未落实《安全生产隐患排查治理制度》《施工队管理制度》，对承包单位中矿公司未实行统一协调、管理，实行以包代管。成立了安全生产管理机构，组长：辛跃飞，副组长：李学春，成员：王斌、聂禄元、吕旭龙、郭君名，事发前李学春、王斌、聂禄元、吕旭龙、郭君名已转隶至中矿公司，庆华公司安全管理机构不健全，事故发生时未对组成人员作出调整。企业主要负责人辛跃飞取得了《企业负责人安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证》，但未按《安全生产法》及公司规章制度规定严格履行安全隐患排查、事故报告等主要负责人安全生产职责。

2.中矿公司。建立了安全生产相关规章制度、岗位人员安全生产责任制、岗位操作规程；主要负责人未按《安全生产法》及公司规章制度规定履行安全检查等职责；安全管理人员未督促当班人员按照《矿领导下井带班制度》《交接班管理制度》《爆破管理制度》落实相关职责。成立了安全生产管理机构，组长：林育，副组长：李学春，成员：王永宏、聂禄元、胡斌、王斌、吕如常、吕旭龙，其中实际控制人林育及分管安全工作副总经理吕如常未取得《企业负责人安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证》。按照事发当日领导带班安排，应由技术计划部副部长兼通风副总工程师郭君名带班下井，实际郭君名并未下井，当班记录由他人代签，违反《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》规定。掘进队副队长兼安全员温在禄（死者）取得了《金属非金属矿山从业人员培训合格证》，完成了厂级三级教育培训，未取得《安全管理人员安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证》。

3.众安公司。建立了安全生产相关规章制度、各岗位人员安全生产责任制，爆破安全员安全生产责任制中缺少《爆破安全规程》（GB6722-2014）规定的 “地下爆破有无瓦斯及地下水突出、有无冒顶、危岩，支撑是否破坏，有害气体是否排除”爆后检查内容。成立了安全生产管理机构，组长：董燕龙，组员：李小兵、吕文国、杨培涛、张贵兵、冯康，专职负责人：赵恒益，安全组长：路振锋，未明确组成人员具体安全职责。制定了《爆破设计方案》，报备安全员为冯海英，爆破员为李小兵、唐占文、梁文园，事发当日爆破作业人员为林阳教、黄立学，未按《爆破设计方案》安排爆破人员作业。林阳教、黄立学均取得了《爆破作业人员许可证》，作业类别：爆破员，未进行厂级三级教育。爆破作业安全员冯海英，取得《爆破作业人员许可证》，作业类别：安全员，未进行厂级三级教育，事发当日未按规定入井开展现场安全管理。公司制度明确要求爆破作业严格执行《爆破安全规程》（GB6722-2014），事发当日爆破作业中缺少爆破警戒、爆后检查程序。

（四）安全监管情况

经调查，2019年以来，阿右旗应急管理局依据职能职责，对庆华公司安全生产情况实施日常监管，定期开展联合检查和随机抽查，严格履行监督检查程序，对问题隐患整改实行闭环管理，相关印证资料齐全，具体情况如下。

2019年1月至2020年11月，庆华公司采矿处于长期停工停产状态。期间，阿右旗应急管理局按照全区、全盟关于非煤矿山安全生产工作的部署要求，将庆华公司纳入日常重点监管执法范围和年度安全生产执法计划，定期开展现场安全检查。

2020年11月，庆华公司采矿申请复工复产，2021年4月9日，阿右旗应急管理局作出同意复工复产批复。期间，阿右旗应急管理局检查庆华公司4次，下达执法文书4份，具体如下：2021年2月2日检查庆华公司，查出17项隐患，下达责令限期整改指令书[（阿右）应急责改〔2021〕FM04号]；2021年3月30日复查隐患整改情况，作出整改复查意见书[（阿右）应急复查〔2021〕FM11号]，隐患整改完成；2021年3月30日检查庆华公司，查出15项隐患，下达责令限期整改指令书[（阿右）应急责改〔2021〕FM14号]；2021年4月9日复查隐患整改情况，作出整改复查意见书[（阿右）应急复查〔2021〕FM13号]，隐患整改完成；2021年4月9日作出复工复产批复。

2021年4月9日至2021年6月10日，庆华公司处于正常生产状态。期间，阿右旗应急管理局检查庆华公司4次，下达执法文书4份，具体如下：2021年5月8日检查庆华公司，查出3项隐患，下达责令限期整改指令书[（阿右）应急责改〔2021〕FM17号]；2021年5月14日复查隐患整改情况，作出整改复查意见书[（阿右）应急复查〔2021〕FM17号]，隐患整改完成；2021年6月1日检查庆华公司，查出4项隐患，下达责令限期整改指令书[（阿右）应急责改〔2021〕FM24号]；2021年6月21日复查隐患整改情况，作出整改复查意见书[（阿右）应急复查〔2021〕FM22号]，隐患整改完成。

二、事故现场及发生经过、应急处置、报告情况

（一）事故发生经过。2021年5月18日，中矿公司卡修他他项目部工程队计划在1162水平开展掘进作业。8点30分左右，掘进队副队长兼安全员温在禄（死者）下井至1162水平进行跟班作业。按照当日掘进计划，前期进行爆破作业，8点左右，爆破员林阳教和黄立学将炸药送往井下临时炸药库看守至10点，随后两人将炸药送至1162工作面，黄立学因有事提前升井，11时30分时左右，林阳教在1162工作面完成爆破作业放炮工序后离开工作地点；11时30分左右，温在禄（死者）独自一人进入1162水平工作面进行敲帮问顶作业，由于炮烟未散尽、视线模糊，不能清晰观察工作面安全情况，未发现头顶上方浮石，当温在禄（死者）行至浮石下方时，浮石松动掉落在其头部，致使其受伤昏迷。

（二）事故应急救援情况。2021年5月18日12时左右，林朝砾、黄加进在1162水平东9穿探矿巷寻找温在禄（死者），发现其被压在一个石块（长度约1.6米，宽度约0.7米，厚度约0.6米）下，二人立即用撬棍把石块撬开，用铁丝支架将温在禄（死者）抬入吊罐吊出井口。林育、辛跃飞收到事故报告后，立即安排事故现场工作人员林朝砾、周青松、陈加练和司机陈学杰将温在禄（死者）用皮卡车送往金昌医院进行救治，下午14点30分左右到金昌医院，15时左右经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况。5月18日12:31分中矿公司现场工作人员林天良向林育报告事故，12:34分林育向庆华矿业公司负责人辛跃飞报告事故情况，12:38分林育接林天良报告温在禄（死者）伤势较重，12:40分、12:58分林育两次将情况向辛跃飞报告，13:31分经两人商议，未将事故向属地政府、安全生产监督管理部门报告。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规规定，经调查认定庆华公司构成瞒报。

（四）事故现场基本情况。事故发生地点位于1号井1162水平东9穿探矿巷内，事故发生处的平巷宽度约3米，高度约2.8米，平巷长度约5.5米，片帮滑落的岩石总体呈棱形堆存，滑落的岩石长度约1.6米，宽度约0.7米，厚度约0.6米，事故发生前10分钟进行爆破作业。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，直接经济损失170万元。人员伤亡情况详见下表：

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

中矿建设集团作业人员温在禄（死者）安全意识淡薄，爆破作业后，冒险进入未经安全确认的工作面，未严格执行掘进作业相关安全制度和操作规程，导致工作面顶板矿石掉落砸中其头部，导致事故发生。

（二）间接原因

1.庆华公司。未按《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，对承包单位未按要求进行安全教育培训失察，安全管理机构虚设，未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未指定专职安全生产管理人员进行现场安全检查与协调，企业主要负责人、安全管理人员未按规定履行安全生产职责。

2.中矿公司。未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。未严格执行《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》，未按《生产经营单位安全培训规定》对从业人员进行安全培训，厂级三级教育培训流于形式，内容不具有针对性，导致从业人员安全意识淡薄，不熟悉相关安全制度和操作规程。主要负责人和分管安全负责人未经安全生产考核合格。

3.众安公司。安全管理机构人员职责不清，未及时更新修订本公司规章制度，安全生产责任制内容缺项，未严格执行《爆破安全规程》GB6722-2014中的相关规定，未认真督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，安全员冯海英未到现场进行安全检查与协调。未按《生产经营单位安全培训规定》对爆破员安全员、爆破员进行厂级三级教育培训，员工对岗位责任和作业操作规程不熟悉。

（二）事故性质

经调查,认定该起事故是一起一般生产安全责任事故,且为瞒报事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员（1 人）

1.温在禄，男，中矿建设集团有限公司项目部掘进队副队长兼安全员，违反了掘进作业相关安全制度和操作规程，冒险进入未经安全确认的工作面，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。

（二）行政处罚建议

1.对事故责任单位的行政处罚

（1）内蒙古庆华集团阿拉善庆华矿业科技有限公司。未依法履行安全生产主体责任，对事故发生负有责任，且瞒报事故。建议按照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条规定，对发生一般事故负有责任且存在瞒报行为的，从重实施处罚，对其处50万元的罚款；按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款规定，对事故发生单位瞒报事故处149万元的罚款。建议由盟应急管理局合并处以199万元罚款的行政处罚。

（2）中矿建设集团有限公司。未依法履行安全生产主体责任，对事故发生负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，对发生一般事故负有责任的单位处二十万元以上五十万元以下的罚款，建议由盟应急管理局处以49万元罚款的行政处罚。

（3）阿拉善盟众安爆破服务有限责任公司。未认真履行安全生产责任，对事故发生负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，对发生一般事故负有责任的单位处二十万元以上五十万元以下的罚款，建议由盟应急管理局处以29万元罚款的行政处罚。

3.对相关人员的行政处罚

（1）辛跃飞，内蒙古庆华集团阿拉善庆华矿业科技有限责任公司法定代表人。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对公司安全生产主体责任不落实、事故瞒报负有主要领导责任，根据《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第二款规定，处其上一年年收入百分之百的罚款，建议由盟应急管理局处以257990元的行政处罚。

（2）林育。中矿建设集团有限公司卡修他他铁矿项目部负责人。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对公司安全生产主体责任不落实负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，处其上一年年收入百分之三十的罚款，建议由盟应急管理局处以23372元的行政处罚。

（3）郭君名。中矿建设集团有限公司卡修他他铁矿项目部技术计划部副部长兼通风副总工程师。未按《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》履行带班职责，对公司安全生产主体责任不落实负有领导责任，根据《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第二十一条规定，建议由盟应急管理局处以10000元罚款的行政处罚。

（4）王斌。中矿建设集团有限公司卡修他他铁矿项目部安全部部长。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议由盟应急管理局暂停其《企业负责人安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证》。

（5）董燕龙。阿拉善盟众安爆破服务有限责任公司法定代表人。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对公司安全生产主体责任不落实负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，处其上一年年收入百分之三十的罚款，建议由盟应急管理局处以26400元的行政处罚。

（6）冯海英。阿拉善盟众安爆破服务有限责任公司爆破安全员。未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任，根据《民用爆炸物品安全管理条例》第四十八条规定，建议由盟公安局吊销其《爆破作业人员许可证》。

（7）林阳教。阿拉善盟众安爆破服务有限责任公司爆破员。未按《民用爆炸物品安全管理条例》规定开展爆破作业，对事故发生负有责任，根据《民用爆炸物品安全管理条例》第四十八条规定，建议由盟公安局吊销其《爆破作业人员许可证》。

（8）黄立学。阿拉善盟众安爆破服务有限责任公司爆破员。未按《民用爆炸物品安全管理条例》规定开展爆破作业，对事故发生负有责任，根据《民用爆炸物品安全管理条例》第四十八条规定，建议由盟公安局吊销其《爆破作业人员许可证》。

五、事故防范及整改措施

（一）庆华公司要严格落实企业安全生产主体责任，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，按规定健全完善安全生产管理机构，加强安全隐患排查整治，严格落实事故报告规定。加强外包工程的安全生产管理和监督，按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》规定，完善外包工程安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，进一步完善落实督查检查制度，将承包单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理。强化警示教育，重点加强对领导带班下井、从业人员出入井统计、特种作业人员、爆破作业、隐患排查与治理、职业病防护等管理，对外包工程的作业现场实施全过程监督检查。

（二）中矿公司要认真吸取本次事故教训，建立健全并落实安全生产责任制和安全生产规章制度；要严格执行矿领导带班下井制度，严格履行请假调换人员审批程序。要加强现场安全管理，定期组织安全检查和隐患排查，特别加强井下重点部位、关键环节的安全检查，全面掌握井下安全状况，及时发现并消除事故隐患，加大“三违”行为的查处力度，对违章作业人员不能采取口头教育，要按照公司相关规定以及考核标准予以处理。要依法设立安全生产专项经费并确保实施到位。要及时修订并组织员工学习应急救援预案，定期组织演练。要切实加强安全教育培训，依法制定落实安全教育培训计划，认真组织开展厂级“三级教育培训”，根据各岗位工作性质对从业人员进行安全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等betway必威官方网站 和技能。

（三）众安公司要进一步健全完善安全生产管理机构和安全生产规章制度、安全生产责任制、岗位操作规程，严格执行《民用爆炸物品安全管理条例》《爆破安全规程》（GB6722-2014）。要加强作业现场的安全生产管理，强化管理人员的责任落实，带头遵章守纪，严抓爆破作业中存在违章操作行为。要加强从业人员的安全教育培训，提高从业人员安全意识和安全作业水平，特别对新进员工要严格落实“三级教育培训”制度。

（四）阿右旗人民政府要加强对辖区内安全生产工作的组织领导，督促各级各部门严格履行各自职责，切实落实属地管理责任。要深入推进安全生产专项整治三年行动工作，围绕《安全生产专项整治三年行动任务清单》，保质保量完成任务。要举一反三，持续深入推进事故隐患排查治理、专项整治、从严执法、应急救援、宣传教育五项常态化工作，持续开展危险化学品、煤矿、非煤矿山、消防安全、交通运输等重点领域安全生产大检查，持续保持“打非治违”高压态势，对发现的重大安全隐患和违法违规行为，依法依规严厉查处。强化行刑衔接机制，以《刑法修正案（十一）》为有力抓手，加大对事故前严重违法行为责任追究力度，进一步压实企业主体责任，确保各必威体育官方网站 领域安全平稳运行。