2020年6月18日下午13：20左右，靖安县欣荣钨矿发生一起一般生产安全事故，一名员工受伤后经抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2020年6月19日，经县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局为牵头单位，县公安局、县工信局、中源乡人民政府为成员单位的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并根据事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。

一、事故单位及事故地点情况

（一）事故单位情况

靖安县欣荣钨矿有限责任公司，原名靖安县欣荣钨矿，为集体所有制企业，于2017年6月28日企业改制为其他有限责任公司，更名为靖安县欣荣钨矿有限责任公司，法定代表人为叶楠，注册资本1000万元，统一社会信用代码：，有效期：2017年6月28日至2037年6月27日，地址：靖安县后港西路231号。

公司所属矿山靖安县欣荣钨矿，位于靖安县中源乡九岭，采矿许可证号：，开采矿种：钨矿，开采方式：地下开采，矿区面积为0.5665平方公里，开采深度：由1300米至950米标高，有效期限：2020年4月30日至2022年4月30日。欣荣钨矿矿区分为北区、南区、北一区、东区等4组矿脉，其中北区于2018年8月6日取得安全生产许可证，证号：，有效期：2018年8月6日至2021年8月5日，许可范围：钨矿2万吨/年，平硐开拓，北区+1038、+992、+950三个中段地下开采。

2019年4月经江西省应急管理厅批准，同意靖安县欣荣钨矿北一区+1260至+1058标高、东区+1038至+992标高地下开采扩建工程安全设施设计施工。

靖安县欣荣钨矿现有员工82人，矿长叶楠，生产和安全副矿长曾明忍，安全管理人员3人，采矿、地质、测量、选矿等专业技术人员5人，特种作业人员13人。

（二）事故地点情况

现场勘察，事故发生在靖安县欣荣钨矿北区+992中段15线东盘区通风平巷与西支1运输平巷交岔口部位，盘区通风平巷规格为宽2.2m*高2.4m，沿南北方向施工，南通风平巷已施工长度约4.0m，北通风平巷已施工长度约4.2m。事故发生地点部位为节理裂隙较发育的变质岩岩体，顶板留有3个方向的节理裂隙光滑面，地面有10多块规格不一的岩石，其中4块岩石较大，约20—30kg。现场勘察时，事故地点顶、帮仍有几处松石未处理。

二、事故发生经过及救援、处置情况

（一）事故发生经过

2020年6月18日上午11点多，欣荣钨矿北区+992中段西支巷盘区通风工程平巷作业小组负责人曾卫东安排钻工曹圣海和钟恢远去作业面打钻，钟恢远约11：20入井，之后曾卫东和曹圣海约11：50入井，曾卫东和曹圣海到达作业点时，钟恢远说还有两三车碴石需要运走，于是曾卫东和曹圣海就出来安排人扒碴，刚走了10多米，就听到后面一声响，曾卫东和曹圣海立刻回到作业点，看见钟恢远躺在地上、身上压了岩石，曾卫东和曹圣海赶紧把岩石搬开、打算把钟恢远背出来，钟恢远当时意识清醒、说身上很痛，曾卫东和曹圣海才发现钟恢远的左、右腿和腰部受了伤，于是赶紧出井叫人开运矿车进去救援。曾卫东开了皮卡车在+992中段平硐口等，同时电话向公司负责人叶楠报告。救援人员开运矿车把钟恢远运到平硐口后，立即把钟恢远搬上皮卡车送往县人民医院治疗。

（二）事故救援过程

事故发生后，公司负责人叶楠立即通知了靖安县人民医院派出120救护车紧急来矿山救护，同时用车辆往县人民医院运送，送至中源乡向务村路段时与120救护车对接。伤者钟恢远被送至县人民医院时，依然处于清醒状态。救治到晚上8点多，鉴于伤情加重，靖安县人民医院建议并经家属同意后，晚上9点开始转院南昌一附院，约9点40分伤者钟恢远在送往南昌的途中死亡。

（三）事故人员伤亡情况及善后处置

事故造成1人死亡，直接经济损失100余万元。

钟恢远，男，1989年9月22日出生，赣州市崇义县思顺乡人，系辅助钻工，受伤后经抢救无效死亡。

事故发生后，公司及时通知了遇难者家属，有序开展家属安抚工作，家属情绪稳定。6月21日与遇难者家属达成了赔偿协议，善后工作结束。

三、事故原因分析和性质

（一）直接原因

1.事故地点变质岩岩体节理裂隙较发育，加上爆破工程扰动加剧了裂隙的扩张，在开挖暴露后部分岩石块体在自重力作用下脱离冒落。

2.作业人员钟恢远安全意识淡薄，隐患辨别能力和自我安全防范意识差，未认真执行《风钻工安全操作规程》，作业前未仔细排查处理顶、帮松石隐患，在现场作业时被顶板冒落的松石砸伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。《金属非金属矿山安全规程》第4.4条第4款规定：“新进地下矿山的作业人员，应接受不少于72h的安全教育，经考试合格后，由老工人带领工作至少4个月，熟悉本工种操作技术并经考核合格，方可独立工作”。欣荣钨矿虽然制定了年度安全培训教育计划，年初复工前开展了安全培训教育，但复工后对钟恢远等部分新进作业人员未严格落实培训教育制度，培训时间远未达到72学时，新进作业人员未掌握岗位操作规程、了解岗位安全风险就上岗作业。

2.安全管理力量配备不足。欣荣钨矿安全副矿长为兼职，不符合《安全生产法》第二十一条的规定。欣荣钨矿现有专职安全管理人员3人，其中事故当班+992中段专职安全员1名，对点多面广的井下作业进行安全管理，未配备安全检查作业人员（安全工）进行现场检查和监督管理，井下现场管控和隐患排查不到位。

3.安全隐患排查治理不彻底。作业人员未清洗作业面和窿道，未及时观察到开挖后工程周边岩体的节理裂隙情况，导致安全隐患未及时发现。事故发生当天上午，+992中段安全员胡宜望对作业区域开展了安全检查，但安全隐患排查不深入，“敲帮问顶”不仔细、不彻底，未能及时发现消除顶、帮松石的隐患。

4.作业现场管理不规范。+992中段班组安全意识不强，缺乏统一管理协调，班前、班中、班后现场管理不规范，《现场安全确认制度》流于形式，作业前未按照规定确认作业现场安全，出入井管控不严，有的作业人员不进行出入井登记随意出入井。事故发生当天上午，+992中段盘区通风工程作业小组3名出碴工出入井未登记。

（三）事故性质

经调查认定，靖安县欣荣钨矿“6.18”冒顶事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任单位和相关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

靖安县欣荣钨矿有限责任公司未认真落实安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程，安全培训教育、隐患排查治理、安全管理不到位，对事故发生负有责任。鉴于企业主动配合事故调查，积极做好事故赔偿等善后处置工作，建议从轻处罚，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，由县应急管理局对靖安县欣荣钨矿有限责任公司处以罚款22万元人民币的行政处罚。

（二）对相关责任人员的处理建议

叶楠，靖安县欣荣钨矿有限责任公司总经理、欣荣钨矿矿长，是公司和矿山安全生产第一责任人，对安全生产工作履职不力，未有效督促检查本单位的安全生产工作，导致安全培训教育、隐患排查治理等制度等执行不严，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款和第九十二条第（一）项之规定，建议由靖安县欣荣钨矿有限责任公司免去其总经理、矿长职务，并由县应急管理局对其处以罚款3.6万元人民币（上一年年收入百分之三十）的行政处罚。

曾明忍，靖安县欣荣钨矿有限责任公司总工程师、欣荣钨矿生产和安全副矿长，履行安全生产工作职责不到位，未有效检查、督促矿井现场安全管理和组织安全培训教育，对作业人员违反安全管理规定和违章作业未予制止，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议由县应急管理局对其处以罚款5000元人民币的行政处罚。

曾卫东，+992中段盘区通风工程作业小组负责人，对班组人员安全教育、监督管理不到位，现场安全管理不力，对作业人员违反安全管理规定和违章作业未予制止，对事故发生负有直接监管责任。依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议由县应急管理局对其处以罚款5000元人民币的行政处罚。

胡宜望，+992中段安全员，未有效开展作业现场安全确认工作，现场安全检查不仔细、不彻底，未能及时发现并排除事故隐患，对作业人员违反安全管理规定和违章作业未予制止，对事故发生负有重要责任。依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议由县应急管理局对其处以罚款4000元人民币的行政处罚。

五、事故防范措施及建议

靖安县欣荣钨矿有限责任公司要进一步树牢安全发展的理念，强化安全生产红线意识，汲取事故教训，举一反三，制定切实可行的整改方案，完善并严格执行安全生产各项规章制度，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施落实到位,夯实安全生产基础。

（一）加强从业人员的安全培训教育。提高从业人员安全意识和自我防范意识，对新进员工要严格落实三级安全培训教育制度，新进员工安全培训教育不得少于72学时，培训学时不足、不合格的人员不得上岗作业，严禁弄虚作假、敷衍应付；主要负责人和安全管理人员每年再培训不得少于12学时，从业人员每年再培训不得少于20学时；加强特种作业人员管理，杜绝无证上岗、违规作业行为发生。

（二）严格执行领导带班下井制度。要制定领导带班下井月度计划，明确每个工作班次带班下井的领导名单、下井及升井的时间等内容并公示。带班领导要认真履行下井带班职责，做到与工人“同时下井，同时升井”，特殊情况下必须严格执行请假调换人员审批程序。要加强井下重点部位、关键环节的安全巡查，全面掌握井下安全状况，及时发现并消除事故隐患，坚决制止违章违规行为，严禁违章指挥，严禁超能力组织生产。

（三）加大安全管理队伍和装备投入。要完善矿井安全避险“六大系统”等安全设施设备，加大标准化、信息化、机械化建设投入，配齐配强专职安全管理人员和安全检查作业人员（安全工），确保每个中段都有安全员，每个作业班组都有安全工现场监督管理。

（四）加强风险防控和隐患排查治理。要全面开展安全风险辨识评估，完善安全风险清单、管控措施，设置安全风险公告栏，发放岗位安全风险告知卡，严密管控安全风险。要完善从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理责任制，组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人员认真开展安全隐患排查治理，对发现的安全隐患要如实记录并按照职责分工治理到位，及时消除安全隐患。

（五）规范作业现场的管理。要加强中段、班组作业人员的统一管理协调，落实班前布置，班中检查，班后小结以及交接班等制度，严格开展作业现场安全确认工作，作业人员未经当班安全管理人员进行现场安全确认前不得作业。井口工作人员要加强出入井人员的管理，做到不检查确认安全不放行、没有带班领导不放行、安全装备佩戴不齐全不放行。