2019年7月20日10时45分左右，山东鼎兴物业服务有限公司在商河县北纬37°温泉国际（以下简称北纬37°）内新湖街与春风路交叉口，从事清理污水检查井（以下简称污水井）作业时，发生一起沼气中毒伤害事故。事故造成2人重伤，直接经济损失约50万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，县政府成立了由县应急局、县总工会、县公安局、县住建局和相关专家等组成的商河县“7·20”山东鼎兴物业服务有限公司一般中毒事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院、县纪委监察委参加，对事故情况展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调取证据、询问相关人员和综合分析，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）山东鼎兴物业服务有限公司

山东鼎兴物业服务有限公司成立于2015年8月14日，注册地址：济南市历下区旅游路21477号杰正领寓广场杰正中心5层502室，统一社会信用代码：91370102353485170Y，法定代表人：向志凌，注册资金：伍佰万元整，经营范围：物业管理、房屋修缮、建筑装饰装修工程、园林绿化工程等业务。该公司系山东鼎韵建筑工程集团有限公司旗下分公司，公司实行总经理负责制，黄伟（自2018年12月18日起）担任山东鼎兴物业服务有限公司总经理。

（二）雇佣民工情况

唐殿华（辽宁省昌图县傅家镇远大村人）、卢永茂（山东省商河县孙集镇卢家河沟村人）、尹祝山（山东省商河县孙集镇张家庙村人)3人系社会灵活就业人员，与山东鼎兴物业服务有限公司未签订劳动合同，出工时日工资计薪人民币150元/天。

二、事故现场勘验情况

事故地点为商河县商中路以东，北纬37°五号路以南，新湖街与春风路交叉口的绿化带内。此段地下污水管道呈南北走向，设计污水流向由南向北，地上留有南北两处污水井口，井口直径70厘米，配有井盖，平时处于封闭状态，两污水井口相距35米。北侧污水井距离路边9.5米，井内污水面距地表1.7米，污水深1.5米，污水面上方20厘米处西侧井壁上嵌有钢筋扶梯。详见附件2《商河县“7.20”山东鼎兴物业服务有限公司一般中毒事故现场示意图》。该排污工程系在建工程，未向必威体育官方网站 主管部门办理移交手续。

三、事故发生的经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年7月18日，山东鼎兴物业服务有限公司主要负责人黄伟安排公司工程主管杨炳亮清理疏通污水管道。杨炳亮通过熟人关系找到唐殿华，唐殿华又从劳务市场上雇用了卢永茂和尹祝山。20日上午，唐殿华带领卢永茂和尹祝山在未佩戴任何劳动防护用品的情况下，对南侧污水井进行清理工作。10：30分左右三人清理完南侧污水井后，发现井内有污水从北面的管道倒流过来。为查明原因，唐殿华又带领卢永茂和尹祝山查看北侧污水井情况，尹祝山仍然在未佩戴劳动防护用品的情况下进入污水井内，测量完污水深度后准备返回地面时身体不适晕倒在污水中。在污水井口的卢永茂见状后大声呼救，唐殿华听到呼救后迅速下到污水井底进行施救，几次试图将尹祝山的手放到西侧井壁扶梯上，均未成功，唐殿华逐渐失去意识晕倒在污水井内。正路过事故现场的王思吉（商河县贾庄镇后垤道村人）闻讯后赶到污水井旁边，不顾自身安危立即下到污水井内进行救援，先与卢永茂和闻讯赶来的其他人员将尹祝山救出，再试图施救唐殿华时因吸入大量沼气栽倒在井内污水中。

（二）事故救援情况

10时54分左右接到报警的消防救援人员赶到现场，将污水井内的唐殿华和王思吉依次救出，11时06分120救护车赶到现场将三人紧急送往商河县人民医院抢救。王思吉经抢救无效死亡，唐殿华和尹祝山被紧急转移到济南市中心医院进行抢救后，脱离生命危险，现身体正在恢复中。

事故发生后，县应急局、县公安局、县住建局相关领导和工作人员立即赶到事故现场，调查了解事故情况,积极协调处理善后事宜。王思吉同志在紧急关头不顾个人安危，奋不顾身抢救他人的行为在群众中反响强烈。为弘扬正气、激励先进，经县见义勇为评定办公室评审，2019年8月6日县政法委授予王思吉同志“商河县见义勇为先进个人”荣誉称号。

（三)   事故造成人员受伤情况

（四）事故造成直接经济损失

事故共造成民工受伤医疗费用、人员歇工工资及事故罚款等折合人民币约50万元。

四、事故发生原因分析和事故性质

（一）直接原因

违章作业是事故发生的直接原因。污水井内属封闭有限空间，因长时间封闭，产生并积聚了大量沼气。唐殿华、卢永茂、尹祝山未按照《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）规定的“先通风、再检测、后作业”原则进行工作准备，违章作业导致事故发生，唐殿华盲目施救导致事故扩大。

（二）间接原因

1.山东鼎兴物业服务有限公司：未制定有限空间危险作业方案和安全防范措施，未指定安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，未确定专人进行现场作业的统一指挥；未按照规定配备安全生产管理人员；未按照规定如实告知有关的安全生产事项；未向从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，是导致事故发生的间接原因之一。

2.山东鼎兴物业服务有限公司总经理黄伟：作为单位主要负责人未按有限空间作业相关规定，建立实施作业审批制度，违反操作规程、技术标准和安全管理规定组织作业，是导致事故发生的间接原因之一。

3.山东鼎兴物业服务有限公司工程主管杨炳亮：作为污水井清理工作的直接负责人，放任从业人员冒险作业，是导致事故发生的间接原因之一。

4.商河县许商街道办事处：负责本行政区域内的物业管理工作，配合协调相关部门对山东鼎兴物业服务有限公司安全生产工作管理不到位，是导致事故发生的间接原因之一。

5.商河县住建局：作为物业必威体育官方网站 主管部门，负责本行政区域内物业管理活动的监督管理工作，负责物业服务市场的监督管理工作，对必威体育官方网站 系统内物业公司安全生产工作监督指导不到位，是导致事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，商河县“7.20”山东鼎兴物业服务有限公司一般中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》《物业管理条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》《山东省城市市政公用管网有限空间作业安全操作规程》《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）等法律法规以及相关标准的有关规定，按照“四不放过”原则，对有关责任单位和责任人的责任认定及处理建议如下：

（一）对责任单位的处理建议

1.山东鼎兴物业服务有限公司：未制定有限空间危险作业方案和安全防范措施，未指定安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有主体责任。其行为违反了《山东省安全生产条例》第二十四条的相关规定，依据《山东省安全生产条例》第四十三条的规定，建议由商河县应急管理局依法给予人民币玖万元的行政处罚。

2.商河县许商街道办事处：本行政区域内物业工作管理不规范，配合协调相关部门对物业公司安全生产工作管理不到位，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有管理责任。建议其向县政府作出书面检查，并报商河县应急管理局备案。

3.商河县住建局：作为物业必威体育官方网站 主管部门，对本必威体育官方网站 系统内物业管理工作监管不到位，对物业公司安全生产工作监督指导不到位，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有监督管理责任。建议其向县政府作出书面检查，并报商河县应急管理局备案。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1、黄伟，男，群众，山东鼎兴物业服务有限公司总经理。作为单位安全生产主要负责人，违反操作规程、技术标准和安全管理规定组织作业，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《山东省安全生产条例》第十二条第三项的规定，依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定建议由商河县应急管理局依法给予人民币壹万玖仟元的行政处罚。

2.杨炳亮，男，群众，山东鼎兴物业服务有限公司工程主管。作为污水井清理工作的直接负责人，放任从业人员冒险作业，对事故的发生负有直接责任。其行为违反了《山东省安全生产条例》第十二条第一项的规定，依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定，建议由商河县应急管理局依法给予人民币壹万壹仟元的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

为认真吸取事故教训，严格落实生产经营单位安全生产主体责任，彻底消除本起事故暴露出的隐患，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施建议：

（一）山东鼎兴物业服务有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》《山东省安全生产条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规的要求，在充分分析事故原因的基础上，对照检查存在的不足和缺陷，拿出方案，立即整改。要加强全体职工教育和培训工作，进一步强化全员安全生产责任意识，重点做好五个方面：一是要按照规定配备安全生产管理机构或安全管理人员，组织制定并落实好本单位的安全生产教育和培训制度。二是要制定有限空间等危险作业方案和安全防范措施，从公司主要领导入手，让每个职工了解所从事岗位存在的危险因素、安全防范措施和要求，未经培训考核合格的职工不得上岗作业。三是要建立有限空间作业操作规程，制定有限空间作业审批制度和应急预案并开展应急演练；四是要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，建立健全劳动防护用品发放制度，举一反三，对存在的各类安全隐患及时排查治理。五是公司要对相关人员进行严肃处理，处理结果要在公司内部公示。

（二）许商街道办事处要根据县政府办公室印发的《关于进一步加强物业管理工作的通知》要求，全面承担本辖区物业管理工作，全面理清职责和任务，配合相关部门加大对物业单位的安全生产监管力度，加强安全生产日常管理，确保生产经营安全。

（三）商河县住建局要针对全县物业管理改革后安全生产出现的新情况、新特点，认真吸取县内外连续发生的有限空间作业事故深刻教训，做好全县物业公共部分以及公共设施交付工作，加大对物业单位的安全生产监督指导力度，建立台账并开展有效监督，督促各有关单位落实安全生产主体责任，加强物业服务市场的监督管理，迅速组织全县物业服务单位开展安全生产培训工作，确保物业运营安全平稳。

（四）全县各有关部门要加大有限空间作业的宣传和培训力度，在全县各行各业中开展有限空间操作规程、作业防护措施、事故应急救援等教育和培训工作，防止此类事故再次发生。