2020年7月16日14时05分，济南市宝恒冶金工程有限公司在莱芜天元气体有限公司院内对氮气水冷塔进行防腐作业时，发生氮气窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失346万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，7月17日，济南市钢城区人民政府成立了由区应急管理局、山东省银山公安局、区住房城乡建设局、区总工会、汶源街道办事处等部门（单位）组成的“济南市钢城区‘7·16’济南市宝恒冶金工程有限公司一般窒息事故调查组”（以下简称“调查组”），邀请区人民检察院派员参加，并聘请三名专家组成技术组参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场进行勘察，调取查阅有关资料，对有关人员进行调查、询问、取证，查明了事故发生经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任者和责任单位的处理意见和事故防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故企业及相关情况

（一）济南市宝恒冶金工程有限公司基本情况

济南市宝恒冶金工程有限公司（以下简称“宝恒冶金公司”），成立于2009年11月，位于济南市钢城区艾山街道办事处陈家庄社区，法定代表人桑运学，统一社会信用代码913712036968980144。2019年7月10日，该公司取得济南市行政审批服务局核发的《建筑业企业资质证书》（编号：D337009019，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级）；2018年7月25日取得省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（编号：（鲁）JZ安许证字〔2015〕120282-02），许可范围为:建筑施工，有效期至2021年7月6日。

（二）莱芜天元气体有限公司基本情况

莱芜天元气体有限公司（以下简称“天元气体公司”），成立于2002年10月，位于山东省济南市钢城区棋山大街57号，执行董事、总经理李传瑾，统一社会信用代码：91371200744514127T，共有职工275名。公司主要从事工业用氧气、氮气、氩气的生产经营，现有制氧机组7套，设计产能17.2万立方米/小时。公司设置3个部和1个科：综合业务部、市场销售部、生产运行部、机动设备部和安全生产科。

（三）维修合同及施工开展情况

2020年1月1日，宝恒冶金公司与莱芜天元气体有限公司（以下简称“天元气体公司”，主要从事工业用氧气、氮气、氩气的生产经营）签订《修缮修理合同》，承包天元气体公司2020年度钢结构零星维修工程，并于1月10日，授权本公司职工桑运喜全权负责该项目部（以下简称“宝恒冶金公司项目部”）。4月29日，宝恒冶金公司编制了《天元气体六氧空分区域钢结构零星维修施工方案》，并再次明确桑运喜为该项目经理。当天，天元气体公司生产运行部、机动设备部、安全科相关负责人对该方案进行审核通过。6月1日，桑运喜与天元气体公司签订《外委安全生产协议书》，分别指定杨文玉和史建平为双方施工现场安全生产监督管理人员，明确双方的安全生产职责。同日，天元气体公司机动设备部人员许宇，对桑运喜进行了安全告知，填写了《安全交底和风险告知确认卡》，要求宝恒冶金公司项目部未经同意不得随意施工，告知作业中有中毒窒息的风险，并要求项目部严格落实在氧、氮、氩生产区域施工作业时要佩戴氧气报警仪的安全措施。

自6月1日起，宝恒冶金公司项目部开始在天元气体公司生产区域内从事零星维修工程。

（四）事故现场情况

与该起事故有关的设备为天元气体公司六氧区域氮气水冷塔。该水冷塔总高度22.2米，二层平台高度18米，捕雾器高度为20.49米。正常运行时排放污氮，排放气体温度32℃，浓度为98%～99%，流量20000m3/h。

二、事故发生经过、救援处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年7月16日上午8时05分，桑运喜带领杨文玉、桑运德、尚现锋和杨士刚四人，先后办理了《高处作业许可证》（有效期为当日11时30分）、《莱芜天元气体有限公司检修作业票》（工作时间当日8时至12时）后，进入天元气体公司六氧区域进行平台清理作业。10时20分，项目经理桑运喜接到家中有事的电话，安排杨文玉在现场负责施工进度、人员安排、安全管理等相关工作后，离开施工现场。

为下午提前下班回家干农活，杨文玉决定下午1点开始作业（正常上班时间为下午2点）。下午1时许，在未办理检修作业票的情况下，杨文玉带领桑运德、尚现锋和杨士刚进入现场，在未为桑运德配发氧气浓度检测报警仪的情况下安排其爬上六氧区域氮气水冷塔顶部，对塔外部进行刷漆作业。14时05分，在地面负责清理卫生的尚现锋发现桑运德突然掉入氮气水冷塔内，随后大声呼喊杨文玉。杨文玉得知情况后，随即电话向桑运喜报告，并爬向塔顶。杨文玉到达水冷塔氮气放散口处后，在用臂弯遮住鼻子的情况下用手对塔内的桑运德施救，因吸入氮气也掉入了氮气水冷塔内。

（二）救援处置

天元气体公司运一作业区负责人康玉峰接到桑运喜事故报告后，立即向公司主要负责人报告，并立即启动应急预案，对6#制氧机实行紧急停车处理，并组织救援队携带空气呼吸器进入塔内将两人救出。120急救车辆将2人送往莱钢医院抢救。

14时50分，接到报告后，钢城区政府立即启动应急预案，组织应急管理、住建、公安、卫计等部门相关人员立即赶赴现场组织救援。同时，区应急管理局责令宝恒冶金公司立即停止所有现场检维修作业，天元气体公司立即对6#制氧机进行停产，对事故现场进行封闭，并对周边氮气浓度进行检测，确保不再发生次生事故。钢城区委、区政府主要领导同志先后对事故处置做出批示，要求全力救治伤员，科学做好现场处置，防止次生事故发生。

（三）善后处理

事故发生后，宝恒冶金公司积极进行善后赔付工作。截止目前，事故善后工作已经结束。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

经调查认定，事故的直接原因是：

1、施工人员桑运德，安全意识不强，冒险进入危险区域对氮气水冷塔进行刷漆作业，吸入水冷塔顶部放散的氮气造成缺氧窒息导致死亡；

2、杨文玉，施救不当，在未佩戴正压式呼吸器、氧气浓度检测报警仪等应急救援器材的情况下对受伤人员进行施救，因吸入氮气导致窒息死亡。

（二）事故发生的间接原因

1、宝恒冶金公司项目部严重违规作业。宝恒冶金公司项目部在7月16日下午对天元气体公司氮气水冷塔进行防腐作业前，未按照双方签订的《外委施工安全协议书》的规定将当日下午的作业内容向天元气体公司报告，未申请办理工作票；未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871—2014）第4.6条要求办理高处作业审批手续，在没有落实安全措施的情况下擅自进行氮气水冷塔防腐作业。

2、宝恒冶金公司项目部风险辨识不到位。项目部管理人员在进行氮气水冷塔防腐作业前，未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871—2014）第4.1条要求，对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，在未制定和落实相应的安全措施的情况下违章指挥进行作业。

3、宝恒冶金公司项目部对从业人员的安全教育培训不到位。项目部未对施工人员实行全员培训，对参与施工的杨文玉、桑运德、尚现锋和杨士刚四人，没有进行“三级”安全教育培训就安排其上岗作业。以班前安全会代替安全培训，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。在进行氮气水冷塔防腐作业前，未按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871—2014）第4.2条要求在作业前对参加作业的人员进行有针对性的安全教育，致使作业人员对运行中的氮气水冷塔存在的危险有害因素和预防措施不了解，擅自进入高浓度氮气区域盲目作业。同时，参与救援的人员不具备基本的应急救援技能，在未采取安全防护措施的情况下盲目进行施救。

4、宝恒冶金公司对外派项目部管理严重缺位。宝恒冶金公司承包天元气体公司设备零星维修工程项目，以“授权委托”的形式让桑运喜作为负责人负责该项目。桑运喜自2020年6月1日起进入天元气体公司从事设备零星维修工程后，宝恒冶金公司对项目负责人桑运喜疏于管理，从未对该项目部作业现场进行安全检查，对维修项目部人员违反操作规程、技术标准和安全管理规定组织作业行为失察。

5、天元气体公司安全生产责任制和规章制度规定混乱。按照公司《安全生产责任制》规定，公司相关方现场施工的安全督察工作由安全生产科负责；而公司《相关方安全生产监督管理规定》表明，相关方引进和使用单位负责对相关方进行管控。天元气体公司对相关方的管理规定混乱，造成公司机动设备部（相关方引进单位）、生产运行部（相关方使用单位）、和安全生产科对相关方的安全管理职责不清、责任不明，形成了管理空档。

（三）事故性质

经调查分析认定，济南市钢城区“7·16”济南市宝恒冶金工程有限公司一般窒息事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任者、责任单位的处理意见

（一）免于责任追究人员

杨文玉（男，身份证号：371203********7417），宝恒冶金公司项目部施工现场安全生产监督管理人员。失职渎职，在没有落实安全生产技术措施的情况下，违章指挥从业人员进入高风险区域冒险作业，违反《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第十条第（六）项规定，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）对企业相关责任人员的处理意见

1、桑运喜（男，身份证号：370306********0516），宝恒冶金公司天元气体公司设备零星维修项目授权委托人，全权负责该项目，项目经理，项目实际控制人，未对项目部施工人员进行“三级”和作业前的专项安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项规定。对事故发生负有直接领导责任。

桑运喜未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生安全生产事故，造成严重后果，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款规定，建议山东省银山公安局依照刑法有关规定追究其刑事责任。

2、桑运学（男，身份证号：371203********7433），宝恒冶金公司法人代表、总经理。未对公司外派项目人员进行有效的安全生产教育培训，对公司外派项目部安全生产管理严重缺位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项规定，对事故发生负有领导责任。建议钢城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项规定，给与其处上一年年收入百分之三十，罚款人民币16865.53元的行政处罚。

3、史建平（男，身份证号：371203********3516），天元气体公司机动设备部职工，兼职安全员，宝恒冶金公司施工现场安全监督管理人员，负责对宝恒冶金公司在施工中安全措施的落实情况进行监督，未及时发现宝恒冶金公司的违反安全管理规定进行作业行为，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。建议钢城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，责令其限期改正，并对其罚款人民币5000元。

4、李传瑾（男，身份证号：370919********2930），天元气体公司执行董事、总经理。未健全本单位的安全生产责任制，未组织制定公司有效的安全生产规章制度，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）项规定，对事故的发生负有领导责任。建议钢城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项规定，给与其处上一年年收入百分之三十，罚款人民币39401.64元的行政处罚。

（三）对事故单位的行政处罚建议

1、宝恒冶金公司未如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对从业人员的安全生产教育培训不到位；未严格执行依法制定的保障安全生产的国家标准，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第二十五条第一款、第十条第二款规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议钢城区应急管理局对其处以45万元罚款的行政处罚。

宝恒冶金公司部分从业人员未经安全生产教育培训合格，不具备《安全生产许可证条例》第六条规定的安全生产条件。按照《安全生产许可证条例》第十四条第二款规定，建议由钢城区住房城乡建设部门按照程序规定暂扣宝恒冶金公司《安全生产许可证》6个月。

2、天元气体公司将项目发包后对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议钢城区应急管理局对其处以20万元的罚款。

五、事故防范措施和建议

针对事故暴露出的问题，济南市宝恒冶金工程有限公司及有关企业要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和建议：

（一）济南市宝恒冶金工程有限公司

1、严格落实企业安全生产主体责任。宝恒冶金公司要深刻吸取本次事故教训，自觉按照法律法规的要求，健全安全生产管理制度和安全操作规程；在危险化学品企业从事维护维修作业时，要严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014），完善并严格执行特殊作业管理制度，强化风险辨识和管控，严格作业程序确认和作业许可审批，确保各项安全要求落实到位；要加强对施工现场安全管理，对施工现场进行经常性地督促检查，及时消除生产安全事故隐患。

2、加大安全教育培训力度。宝恒冶金公司要加强全员安全生产教育培训，要做到所有作业人员均应接受安全生产教育培训，坚决做到未经教育培训或者考核不合格的人员不得上岗作业。现场施工管理人员应熟悉各种危险有害因素及其控制措施，作业前应进行危险有害因素辨识。作业人员应掌握必要安全基本betway必威官方网站 和相关应急防范救援常识，正确识别作业场所的危险有害因素和作业风险。天元气体公司要进一步修订承包商安全管理制度，对外来施工人员的安全培训培训情况进行认真检查，做到培训不合格人员不得进厂作业。

3、强化应急管理。宝恒冶金公司要严格按照法律法规、国家标准要求配备应急救援器材，并确保作业人员能够正常使用。要有针对性的制订事故应急救援预案，加强日常应急培训，提高从业人员事故预防、避险、逃生、自救、互救等betway必威官方网站 的掌握。要经常性开展日常应急救援演练，提高从业人员的应急处置技能，确保一旦发生异常情况时，从业人员在第一时间有效处置，避免因施救不当造成事故扩大。

（二）莱芜天元气体有限公司

1、加强对相关方的安全管理，严禁“以包代管”。天元气体公司要严格审查相关方的资质和安全生产条件，严格审查作业人员的资格和培训情况。项目发包后，安全技术交底要彻底、清楚，要有双方人员签字。要签订安全生产协议，明确双方的现场安全管理人员，并且要确保在岗、在位。要对承包单位的施工方案，进行审核、把关。要认真贯彻执行区应急管理局《关于在全区危险化学品（化工）企业中实行相关方作业告知制度的通知》要求，对相关方作业情况进行报备。

2、加强对相关方施工现场的监督检查。相关方施工单位引进后，要督促项目现场安全监管人员切实在岗在位，切实负起责任。要对相关方的作业现场开展不间断的巡查、检查，及时发现、制止相关方人员的各种违法、违章作业行为，确保对相关方的各项管理规定得到落实，各项风险处于有效管控之中。要针对危险作业，特别是有相关方参加的吊装、高处、动火、有限空间作业等，要进行充分的安全交底，严格进行现场监管，确保风险辨识到位，现场管控到位。

3、要制定完善安全生产责任制度和各项管理制度。要组织对公司的安全生产责任制和各项规章制度进行进一步修订和完善，使之符合企业安全生产管理的实际并能够得到有效落实。要彻底修订各项制度中相互矛盾、职责不清的情况，坚持做到各部门、各岗位安全生产职责明确，防止形成管理的漏洞和盲区，切实把安全生产的各项规定落到实处。