一、事故经过

2013年4月1日0:20左右，炼铁厂高炉二车间3#高炉水渣池行车钢丝绳脱槽，搅笼班当班员工秦琼、张俊萍与维修钳工一起到现场进行处理；1:00左右，钢丝绳脱槽处理完毕，但由于绳槽间隙过大、易造成钢丝绳脱槽，张俊萍即下行车找焊线准备再次进行处理，但焊线未找到，在返回途中发现回水沟水位较高，张俊萍到行车上问秦琼是否需要对回水沟进行查看，1:20左右秦琼一人下行车到回水沟查看，在查看过程中由于蒸汽过大，视线不佳，双脚不慎踩入回水沟，造成双脚脚背轻微烫伤。

二、原因分析

（一）直接原因

1、水渣池行车因故障停止作业1个小时左右，水渣未及时清除导致水池水位上涨，搅笼工秦琼在查看回水沟时，现场风险辨识不到位，个人安全防范意识不强；

2、搅笼池回水沟上的水沟盖板缺失，“五有”装置不全，现场未采取任何防范措施。

（二）间接原因

1、水渣池四周蒸汽较大，导致现场视线不良；

2、班组、车间对日常作业现场的安全隐患排查不到位；

3、在处理钢丝绳出槽故障时，现场作业员工安全互保落实不到位；

4、炼铁厂厂部、高炉车间日常安全管理存在薄弱环节，安全监管责任缺失，对班组安全隐患查处、整改督促力度不够。

三、防范措施

（一）高炉车间搅笼班立即组织对本班组区域的风险因素进行重新辨识，要从异常、紧急状态下考虑现场环境变化，不断加强员工安全意识，提升个人防范能力；

（二）组织对回水沟上的水沟盖板及时恢复，认真落实《九江公司设备本质安全管理制度》，做好班组、车间现场隐患动态台账；（4月3日前完成，责任人：吴记全）

（三）针对高炉水渣池现场区域实际情况，固定日常作业路线，加强晚间照明，确保安全作业环境；

（四）炼铁厂厂部、高炉车间应加大现场安全隐患排查力度，组织全员参与，努力实现当班作业现场无违章、作业环境无安全隐患，提高个人责任心，杜绝各类事故发生。

四、责任划分及考核

（一）搅笼工秦琼在查看回水沟时，现场风险辨识不到位，个人安全防范意识不强，对此次事故负有主要责任；

（二）在处理钢丝绳出槽故障时，现场作业员工安全互保落实不到位，张俊萍对此次事故负有次要责任；

（三）搅笼池回水沟上的水沟盖板缺失，“五有”装置不全，现场未采取任何防范措施，车间对此事故负有重要的管理责任；

（三）炼铁厂厂部日常安全管理存在薄弱环节，安全监管责任缺失，对班组安全隐患查处、整改督促力度不够，对此事故负有一定的管理责任。

（四）根据《九江萍钢钢铁公司2013年安环考核方案》和《九江萍钢钢铁公司安全生产责任追究补充规定》，考核如下：

1、考核公司总经理助理兼炼铁厂厂长吴记全500元、主管副厂长张晓萍1000元、安环主办王湘萍500元、分厂挂靠安全员王晓霞300元；

2、考核炼铁厂高炉二车间主任刘金辉1000元、车间设备副主任刘海涛800元、车间安全员钟倪杰300元；

3、考核当事人秦琼500元、班长李楠500元、互保人张俊萍300元；

4、其他相关责任人员由炼铁厂参照相关考核标准执行。