2017年11月4日10时30分，在辽源经济开发区友谊热源有限公司发生一起烫伤事故，造成2人死亡，4人受伤，直接经济损失约346万元。事故发生后，市委、市政府高度重视，市安委会办公室立即请示并经市政府同意，成立辽源经济开发区友谊热源有限公司“11.4”烫伤事故调查组,事故调查组由市安监局为组长单位，市监察局、市公安局、市总工会、市公用局、市质监局、经济开发区管委会和开发区安监局为成员单位（事故调查组成员名单附后），负责对此次事故展开调查。事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和相关法律法规规定，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘查，调查询问有关当事人、查阅有关资料，现已经查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和防范措施建议，具体情况报告如下：

一、基本情况

辽源经济开发区友谊热源有限公司，是吉林友谊热电集团（无经营执照）下属子公司，始建于2007年9月18日，法定代表人罗云龙（实际控制人包国秋），注册资金贰亿元。公司占地面积33204㎡，现有建筑面积48879.5㎡。公司现有职工345人。公司地址位于辽源经济开发区友谊工业园区财富北路。

公司现有一台40T/H蒸汽锅炉，一台40T/H、一台100T/H高温热水锅炉，二台75T/H循环流化床锅炉配二台6MW汽轮发电机组，能满足居民供热面积400万平方米的供热需求。区域内现有供热面积330万平方米，企业24户。

二、事故发生的经过和救援情况

2017年11月4日9时30分左右辽源经济开发区友谊热源公司热回收技改项目车间负责人包丹安排安装大队4人进行焊接管路，安排张大鹏等几名工人清理施工现场废铁等物品，让气动阀门操作工李兆楠先打开蒸煮洗浆滚筒（以下简称滚筒）的进水阀门和蒸汽阀门，之后再打开滚筒螺旋出料机气动阀门，观看滚筒调试运行中水流动现象，包丹安排完李兆楠工作之后去厂内其他工地检查工作，李兆楠打开进水阀门和蒸汽阀门，但并没有打开处于关闭状态的螺旋出料机气动阀门，使持续注水和加热气的滚筒内蓄大量加热的水后形成压力，并且滚筒整个装置无其它泄压设备，大约10时30分钟左右滚筒将螺旋出料机顶出滚筒外，高温水在滚筒水流出口（直径约一米）处瞬间大量泄漏,从而发生人员烫伤事故。李兆楠正处在滚筒出口处下面，大量热水直接将其大面积烫伤，李兆楠被烫伤后摔倒在滚筒出口南侧2米约0.4米深的浅坑处无法站起，车间其他工作人员立即前来施救，由于车间热雾气较大，几乎没有能见度，其他工人在施救过程中因自己踏入水坑和在热水中捞救李兆楠过程中接触热水又发生5人次生烫伤现象，其中工人王国军在对李兆楠施救时不慎摔倒热水坑中，造成大面积烫伤。

公司相关领导接到报告后立即赶到现场组织人员开展救援工作，并拨打120进入现场救援，六名工人被救出，120将其中烫伤较轻的四名工人送往矿务局医院治疗，李兆楠和王国军因伤严重送往长春吉大医院救治，公司下午15点40分左右将事故电话上报到开发区安监局，16点40左右上报纸质文件，11月5日07时左右李兆楠救治无效确认死亡，11月30日23时左右王国军救治无效确认死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成二人死亡，四人轻伤。

1.李兆楠(死亡)，男，汉族，26岁；

2.王国军(死亡)，男，汉族，45岁；

3.包 丹(轻伤),男,汉族 38岁；

4.温 泉(轻伤)，男，37岁；

5.迟明凯(轻伤)，男；

6.张大鹏(轻伤)，男。

（二）经济损失：直接经济损失约358万元。

四、事故发生的原因

（一）直接原因：李兆楠在不具备安全生产作业的条件下，未采取任何安全防护措施，违章进行气动阀门作业，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因：

1.辽源友谊热源有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全培训教育不到位，安全生产隐患排查工作不到位，没有组织烫伤事故应急演练，作业现场没有设置岗位责任制和操作规程、风险因素告知卡、安全警示标志。在蒸煮洗浆滚筒加水加气调试过程中，作业现场安全管理混乱，作业现场负责人尽职履责不到位，公司专职安全员未在现场指挥；热回收技改车间调试运行的设施设备在不安全状态下进行调试作业，该设备是企业自行改装改制的，设备在进行调试作业前未进行安全验收，未对新工艺、新技术、新材料采取有效的安全防护措施。

2.开发区建设局履行必威体育官方网站 监管职责不力，对必威体育官方网站 主管企业安全管理督促检查不到位，未开展企业安全管理人员培训教育工作，未要求企业开展安全生产应急救援演练。

五、事故性质

经调查认定，辽源友谊热源有限公司“11.4”一般烫伤事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任单位和人员的认定以及处理建议

（一）相关单位的责任认定及处理建议。

1.辽源经济开发区友谊热源有限公司，安全生产管理缺失，安全培训教育不到位，未对热回收技改车间人员开展专项培训教育，未在作业场所设置安全警示标志，未制定安全操作规程，没有按照制度和操作要求落实安全生产监管责任，安全生产检查不到位，未组织安全生产事故应急救援演练，未对新工艺采取有效的安全防护措施。未对从业人员进行岗前培训，其行为违反了《安全生产法》第二十五条、第二十六条、第三十二条、第三十三条、第三十八条、第四十一条、第四十二条之有关规定，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对辽源经济开发区友谊热源有限公司处以人民币四十万元罚款的行政处罚。

2.辽源经济开发区建设局，履行必威体育官方网站 监管职责不力，对必威体育官方网站 主管企业安全管理督促检查不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，负有一定管理责任，但情节轻微。建议辽源经济开发区建设局向辽源经济开发区管委会做出书面检查。

（二）相关人员责任认定及处理建议。

1.李兆楠，辽源经济开发区友谊热源有限公司热回收技改车间工人。在未履行岗前安全培训教育情况下，未佩戴安全防护用品，进入现场违章作业对这起事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，故不再予以追究。

2.曲畅，辽源经济开发区友谊热源有限公司专职安全员，负责场内安全生产监督检查工作。履行安全员职责不到位，对热回收技改车间安全管理工作督促检查不到位，对热回收设备安全状态和调试运行情况不了解，作业现场未按职责履行安全生产监督管理工作，对本起事故负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条、第四十一条、第四十三条的有关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的有关规定，建议对其给予警告，并处以人民币三千元罚款的行政处罚。

3.尹兴成，吉林友谊热电集团安环部部长，负责对集团内安全生产工作协调、指导、督促及其他安全生产日常管理工作。安全管理职责履行不到位，未对热回收技改车间组织隐患排查工作，安全培训教育组织不到位，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五条、第三十八条的有关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的有关规定，建议对其给予警告，并处以人民币五千元罚款的行政处罚。

4.王广治，吉林友谊热电集团副总经理，负责分管集团安全工作。对分管的友谊热源有限公司安全生产工作重视不足，监督管理不到位，对作业人员安全教育培训、违章作业监督不到位，未组织开展烫伤事故应急演练，未制止未经过安全验收的设备进行调试运行，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条、第二十六条、第四十一条的有关规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的有关规定，建议对其给予警告，并处以人民币五千元罚款的行政处罚。

5.包丹，辽源经济开发区友谊热源有限公司副总经理，热回收技改项目负责人，负责车间全面工作。对车间安全生产工作重视不足，未认真履行安全管理职责，指挥未经岗前培训人员进行作业，对本车间作业人员违章作业行为监督管理不到位，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条、第四十二条，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的有关规定，建议对其给予警告，并处以人民币九千元罚款的行政处罚。

6.包国秋，吉林友谊热电集团董事长，辽源经济开发区友谊热源有限公司实际控制人。对安全生产职责落实不到位，擅自命令未经安全验收，未采取安全保护措施的设备投入调试运行，事故迟报负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条、第二十六条的有关规定，以及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的有关规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条及《吉林省安全生产行政处罚裁量基准》的有关规定，建议对其处上一年年收入百分之四十，二万五千七百元罚款的行政处罚。

7.张黎辉，开发区建设局工作人员，负责建设局必威体育官方网站 管理企业安全监管工作。安全生产日常监督管理工作开展不到位，未组织企业开展应急演练，未发现存在的安全隐患，鉴于情节轻微，不构成违纪，建议张黎峰向开发区建设局做出书面检查，由开发区建设局对其进行批评教育。

8.高山，开发区建设局局长，对建设局必威体育官方网站 管理企业安全生产履行职责方面监督推动不够，未正确指导安全生产工作的落实，工作不到位，对必威体育官方网站 管理企业隐患排查整改及安全生产培训教育工作开展不到位，鉴于情节轻微，不构成违纪，建议由高山向开发区管委会做出书面检查，由开发区纪工委对高山进行诫勉谈话并在全区范围内对其进行通报批评。

七、事故的整改和防范措施

（一）深刻汲取事故教训，落实企业安全生产主体责任。全市涉及热力管线运行企业要深刻汲取“11•4”事故教训，针对事故暴露出来的问题，结合各自企业实际，举一反三，全面排查在安全管理上的缺陷和漏洞，加强热力运行安全管理，严防类似事故的发生。要进一步加强应急救援宣传、培训教育工作，特别是事故发生后一定要科学施救，坚决避免本次烫伤事故盲目施救导致发生次生事故。

辽源经济开发区友谊热源有限公司要深刻汲取此次事故教训，转变重生产建设，轻安全管理观念，认真组织开展专项安全培训教育，开展烫伤及各类安全生产应急救援演练，认真检查排查安全隐患，及时消除安全隐患，加强作业现场管理，制定完善各岗位安全操作规程，设置安全警示标识，按规定为作业人员配备安全防护用品，督促检查作业人员正确佩戴和使用，严禁在没有现场监护人员、未正确佩戴和使用防护用品的情况下违章冒险作业，切实把安全生产责任落实到各个环节和每个员工，不断提高企业自身安全生产保障能力。热回收技改装置停止使用，设施设备要经过专业机构或相关专家对其安全可靠性进行全面安全评估、论证，经验收合格报安全监管部门和必威体育官方网站 主管部门批准才可投入调试运行和使用。

（二）落实属地和必威体育官方网站 监管职责，加大必威体育官方网站 安全监管力度。开发区管委会要深刻汲取“11.4”事故教训，针对事故暴露出来的问题，要加强组织领导，举一反三，进一步强化安全生产监督管理工作。开发区建设局要按照安全生产必威体育官方网站 监管职责要求，切实履行必威体育官方网站 内相关企业的安全生产监督检查工作，督促检查必威体育官方网站 内企业依法落实企业安全生产主体责任，督促指导必威体育官方网站 内企业组织开展应急演练，做好人员、物资、设备的应急准备工作。要组织必威体育官方网站 内企业认真学习、贯彻落实国家省市各项安全生产工作相关规定，强化作业现场的安全管理。