2017年9月13日凌晨1时许，在启东市恒盛机械制造有限公司热处理车间，工人在热处理操作过程中，发生灼烫事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，公安局、监察局、总工会及惠萍镇人民政府组成的事故调查组，并邀请启东市人民检察院参加事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位

事故单位：启东市恒盛机械制造有限公司（以下简称“恒盛机械”），统一社会信用代码：91320681746832567Q；类型：有限责任公司；住所：惠萍镇工业集中区；法定代表人：高云辉；注册资本：50万元整；成立日期：2003年2月21日；经营范围：机械零配件加工、销售，电器修理；员工含法定代表人共6人。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年9月12日晚上，黄汉超、陆建新、黄永平在恒盛机械热处理车间正常上夜班，对工件进行热处理加工。该热处理车间位于恒盛机械厂门口正南，车间东西长39米，南北宽25米，位于厂房东南角地下有两个相邻的淬火池，南面的是水池，北面的是油池，两个淬火池东西均长3米，水池南北宽2.9米，油池南北宽2米，深度为1米，两个淬火池四周有25厘米高的水泥围挡，没有护栏，油池北面1.5米处地下有一个热处理炉，热处理炉工作直径1.5米，工作深度为60厘米。13日凌晨1时许，热处理炉警报响，工件达到预定温度，三人开始将工件放入冷却油池进行淬火作业。先是黄汉超将吊机的吊钩钩住一根用螺纹钢自制的吊杆，再用位于吊杆另一端的可脱卸钩子钩住工件，然后陆建新负责操作吊机将工件吊到油池内淬火，最后黄永平站在油池边负责按动吊杆上端的扳机解开吊杆，如此重复操作。在吊到第七个工件时，吊杆的钩子无法分离，黄永平在来回摇动吊杆时，突然一头栽倒在油温80摄氏度的冷却油池内。黄汉超和陆建新马上将黄永平从油池里拉出来进行简单的处理，然后报120，将伤者送启东市人民医院进行救治，当日晚上转院至南通附院治疗，于9月20日18时救治无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失120余万元（抢救费用60万，赔偿费用60万）。

死者黄永平：男，汉族，1957年4月3日出生，住址：启东市新安镇建云村11组18号，身份证号码：3206**************。

四、调查取证情况

1、恒盛机械油池和水池四周只有25厘米高的水泥围挡，没有设置防护栏杆，违反了《固定式钢梯及平台安全要求》（GB4053.3-2009)中对护栏的要求。

2、恒盛机械主要负责人高云辉、朱建成及工人陆建新、黄汉超的笔录材料显示，恒盛机械对从业人员的安全生产教育培训不到位，教育培训仅限于口头教育的方式，没有教育培训计划，教育培训档案记录不全。

3、恒盛机械主要负责人兼安全员高云辉及相关工人的笔录材料显示，工人一直是在晚上进行热处理作业的，而高云辉基本上只在白天上班，事故发生时，高云辉在自己家中未在现场进行管理，现场管理缺失。

4、恒盛机械安全生产相关台账不完善，安全生产规章制度和操作规程缺失。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

恒盛机械淬火油池未设置防护栏杆是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

恒盛机械对从业人员安全生产教育培训不到位，未建立事故隐患排查治理制度，未开展事故隐患排查治理，高云辉作为主要负责人和安全员未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对责任者的处理意见

（一）责任人

高云辉，恒盛机械主要负责人兼安全员，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。

处理建议：建议由公安部门依据相关法律法规规定给与其相应的处理。

（二）责任单位

恒盛机械，对从业人员安全生产教育培训不到位，未建立事故隐患排查治理制度，未开展事故隐患排查治理，导致事故发生。

处理建议：由市安全生产监督管理部门依据安全生产相关法律法规的规定给予其行政处罚

七、事故防范和整改措施

一、恒盛机械要深刻吸取事故教训，加强安全管理。一是要高度重视本单位安全生产工作，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度和操作规程；二是对从业人员进行安全生产教育和培训，建立安全生产教育培训档案；三是采取安全防护措施，改善作业环境；四是要加强的安全检查，开展隐患排查治理，及时发现并消除各类事故隐患，防止类似事故的再次发生。

二、惠萍镇政府要深刻吸取事故教训，全面落实安全生产责任制，配齐配强安全监管人员，加强对辖区内企业安全生产工作的日常监管，严肃查处安全生产非法违法行为，督促辖区内企业落实安全生产主体责任，杜绝此类事故的再次发生。