2018年5月18日，分宜县工业园区根据群众反映江西利新橡胶有限公司（以下简称利新公司）发生事故，分宜县工业园区随即进行了核实。经核实，2018年4月12日9时10分左右，江西利新橡胶有限公司制胶车间发生一起生产安全事故，共造成3人受伤，其中1人于2018年5月10日医治无效死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《关于授权组织生产安全事故调查的通知》（余府办字〔2014〕36号）的有关规定，鉴于该起事故系群众反映，事故发生单位未主动上报，市政府决定对该起事故提级调查，成立了由市安监局、市监察委、市公安局、市总工会组成利新公司“4·12” 一般事故调查组。

调查组经过现场勘验、查阅有关资料、询问相关人员，查清了事故发生的基本经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

江西利新橡胶有限公司位于分宜县城东工业园区，成立于2006年12月，法定代表人为袁细根，是一家集再生橡胶研发、生产、销售和服务于一体的再生橡胶生产企业，主要产品为胶粉、高强力复原再生胶、精细轮胎胎面再生胶、超精细轮胎胎面再生胶、环保型轮胎再生胶、非煤焦油环保型复原橡胶等。公司注册资金2000万元，占地面积140亩，现有员工48人，公司具有年产40000吨废钢丝轮胎胶粉生产线和5万吨各类再生胶生产线。

二、事故概述

1.事故发生时间：2018年4月12日9时10分左右。

2.事故发生单位：利新公司。

3.事故单位性质：有限公司。

4.事故发生地点：制胶车间脱硫工序。

5.事故类别：灼烫事故。

6.事故伤亡情况：当场3人受伤，其中1人于2018年5月10日死亡。

死者基本情况：张会兵，男，汉族，56岁，江西省新余市分宜县分宜镇界桥村委向山背村人，2010年2月入职利新公司，任利新公司机电工程部机修工，为制胶车间维修第一责任人。

7.直接经济损失：约154万元。

三、事故发生经过、应急处置和事故报告情况

2018年4月6日，利新公司召开生产班组会研究决定启用已停产半年左右的4#脱硫罐。4月11日机修人员在维修完4#脱硫罐的搅拌电机变速箱后，试机发现罐体温度未上升，初步判定为导热油进油管堵塞。4月12日上班后，机修班长黎文生安排机修工黄金耀到制胶车间协助机修工张会兵，对4#脱硫罐的导热油管道进行疏通。9时许，机修工张会兵用加力杆对4#脱硫罐导热油管的阀门（进油管与导热油主管连接处）进行了拧紧并自以为关到位后，便和机修工黄金耀一起拆法兰螺栓，此时机修班长黎文生也到达维修现场，叫黎文生去拆导热油管另一端的法兰（导热油管与脱硫罐连接处）螺栓，一起将导热油管拆下，黎文生拆完螺栓后回到张会兵和黄金耀处，张会兵和黄金耀正在对拆下的导热油管用铁丝进行疏通，此时4#脱硫罐导热油管阀门（进油管与导热油主管连接处）突然喷溅出导热油，此时导热油温度约200℃，三名维修工来不及反应均被导热油烫伤。后三人自己跑到厂房外进行呼救。

利新公司副总经理周金华在办公室听到呼救后立即赶往制胶车间并拨打了120急救电话。9时30分左右，120救护车到达现场，医生对黎文生、黄金耀和张会兵进行检查后，建议送新余新钢中心医院治疗。周金华随同120救护车去往新余新钢中心医院，同时将事故情况电话报告给利新公司法人袁细根。

事故调查组在调取张会兵等三人的新余新钢中心医院入院记录后发现，张会兵烧伤面积45%，黄金耀烧伤面积45%，黎文生烧伤面积35%，三人均属于重伤。5月3日张会兵在新余新钢中心医院治疗过程中病情恶化，呼吸困难且肺部感染， 5月6日转至南昌大学第一附属医院治疗，5月9日办理了出院手续回到分宜家中，5月10日凌晨两点左右死亡。5月10日利新公司与张会兵家属签订了死亡赔偿协议。目前，黄金耀和黎文生仍在新余新钢中心医院烧伤科住院治疗，病情稳定。

事故发生后，利新公司未向工业园区和当地安监部门报告事故情况，直到5月18日工业园区接群众反映，到现场核实后向县安监局上报事故，县安监局接到事故报告后向市安监局上报了该起事故。

四、事故原因

1.直接原因

4#脱硫罐因长时间停用，导热油阀门及进油管被碳化物堵住，阀门无法完全关闭。张会兵违章作业，在未确认阀门是否完全关闭的情况下，开始拆除管道作业，且在拆除管道后未对阀门出口采取任何安全措施，直接在阀门旁进行管道疏通作业，被喷溅出的高温导热油烫伤，导致事故发生。

2.间接原因

（1）安全操作规程不完善。利新公司在制定各岗位安全操作规程时不规范，内容不具体、不详细，没有针对性，如对脱硫罐的导热油管道疏通等内容未写入操作规程。

（2）安全管理不到位。利新公司对检修作业危险有害因素辨识不足，未能及时发现脱硫罐导热油管疏通过程的灼烫风险，作业现场安全管理不到位，

（3）安全教育培训不到位。利新公司组织从业人员安全教育培训不够深入，致使作业人员安全意识淡薄，对违章作业可能导致的严重后果认识不足。

五、事故核查情况和性质认定

（一）事故核查情况

5月18日上午，分宜县工业园区管委会人员根据群众反映利新公司发生事故，随即进行调查，经查情况属实。工业园区在核实事故后按程序上报了事故情况，5月18日，县政府组织成立了事故调查组并于当日对该起事故进行了初步调查。5月18日，市政府接到该起事故报告后，决定对该起事故进行提级调查并成立了事故调查组，经调查组调查取证，4月12日至5月18日期间，利新公司认为这是一起普通的烫伤事故，一直未将事故情况上报至工业园区和当地安监部门。事故调查组查证利新公司瞒报事故属实。

（二）事故性质认定

经调查认定，江西利新橡胶有限公司“4·12”灼烫一般事故属于生产安全瞒报责任事故。

六、对事故相关责任单位和人员的处理建议

（一）建议免予追究的人员

张会兵，利新公司机修工。张会兵安全意识不足，违章作业，在未确认阀门是否完全关闭的情况下，开始拆除管道作业，且在拆除管道后未对阀门出口采取任何安全措施，直接在阀门旁进行管道疏通作业，被喷溅出的高温导热油烫伤，导致事故发生。张会兵对本次事故负有直接责任，鉴于其在本次事故中已死亡，建议不予追究。

（二）对给予行政处罚人员的处理建议

袁细根，利新公司法定代表人、总经理，利新公司安全生产第一责任人，负责利新公司的全面工作。安全意识淡薄，未认真履行主要负责人安全生产职责，未将本起事故向工业园区和当地安监部门报告，对本次事故负领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由分宜县安监局对袁细根处以21600元罚款的行政处罚（上年度收入30%）。袁细根作为公司法定代表人，发生事故后存在瞒报行为，根据《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全生产监督管理总局令第13号）第十三条第（二）项的规定，建议由分宜县安监局对袁细根处以72000元罚款的行政处罚(上年度收入100%)。两项罚款合并建议由分宜县安监局对袁细根处以93600元罚款。

（三）对事故发生单位的处理建议

利新公司安全生产主体责任落实不到位，安全操作规程不完善，从业人员的安全生产培训不够深入、安全生产隐患排查治理不到位。根据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议由分宜县安监局对利新公司处以30万元罚款的行政处罚。利新公司在事故发生后未将事故上报，存在瞒报事故行为。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条第（一）项的规定，建议由分宜县安监局对利新公司处以100万元罚款的行政处罚。两项罚款合并建议由分宜县安监局对利新公司处以130万元罚款。鉴于该企业存在瞒报事故的情况，根据《国家安监总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》建议将利新公司纳入安全生产失信联合惩戒对象名单。鉴于该公司半年之内发生两次事故，两起事故共造成两死两重伤，且本起事故存在瞒报行为，建议提请分宜县人民政府予以关闭。

七、事故防范措施及整改建议

1.全面落实企业安全生产主体责任。利新公司要进一步完善和细化岗位操作规程，牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线意识，严格遵守安全生产法律法规，要把“生命至上、安全第一”的理念贯穿生产的全过程，切实做到不安全不生产。严格落实主要负责人对本单位的安全生产主体责任。

2.加强作业现场安全管理。利新公司应加强检修作业危险有害因素辨识，强化作业现场安全管理，全面开展一次彻底的“反三违”集中行动，严惩违章作业行为。

3.加强安全教育培训。利新公司应强化安全教育培训意识，结合自身实际制订并落实企业的安全培训计划，充实安全培训内容。

4. 利新公司要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》，发生事故后，事故现场有关人员、单位负责人应当按照规定时限及时报告。

5.利新公司要将本起事故通报全公司，组织员工学习，举一反三，吸取教训，警钟长鸣，提高员工的安全意识，防范生产安全事故的发生。