2020年6月23日，江苏申特钢铁有限公司炼钢分厂在2#转炉活动烟罩检维修作业过程中，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失189万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于6月24日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和江苏中关村科技产业园管委会组成的江苏申特钢铁有限公司“6·23”一般灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），开展调查工作。调查组聘请了相关领域的专家，成立了事故调查专家技术组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和受伤、死亡人员情况

1.江苏申特钢铁有限公司（以下简称申特钢铁）：成立于2002年7月30日，注册资本2900万美元，类型为有限责任公司（台港澳与境内合资），法定代表人杨建忠。住所位于溧阳市昆仑北路288号，统一社会信用代码913204817395840670，经营范围：碳素结构钢、合金钢的冶炼连铸，销售自产产品；采购国内货物的出口业务。

2.受伤人员情况：高敬阳，男，汉族，出生于1986年12月19日，公民身份证号411361********3519，户籍所在地为河南南阳，2017年2月1日到申特公司，事发前工作岗位为申特钢铁炼钢分厂检修车间焊工。

3.死亡人员情况：芮苏文，男，汉族，出生于1989年3月7日，公民身份证号320481********6016，户籍所在地为江苏溧阳，2019年11月1日到申特公司，事发前工作岗位为申特钢铁炼钢分厂检修车间焊工。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失189万元。

(二）申特钢铁安全管理情况

2020年5月，申特钢铁等标的公司因债务问题经法院裁定进行破产重整。2020年5月31日，江苏悦之盛实业有限公司（以下简称悦之盛公司）和申特钢铁等标的公司签订了租赁合同，租赁期限暂定为6个月，自合同签署之日起至溧阳法院裁定批准标的公司重整计划之日或裁定标的公司破产清算之日后1个月止。悦之盛公司作为申特钢铁的安全承租人，承担申特钢铁安全生产管理责任。卢浩作为悦之盛公司的法人代表，应履行申特钢铁安全生产主要负责人的责任。

破产重整期间，申特钢铁根据公司部门职能成立了安全生产委员会（以下简称“安委会”），该委员会为履行悦之盛公司承担申特钢铁安全生产管理责任而成立的组织。安委会主任由悦之盛公司董事长卢浩担任，常务主任由申特钢铁安全总监张明担任，副主任由申特钢铁总经理助理程卫星、申特钢铁总经理助理杨葆宗、申特钢铁质量总监王越和申特钢铁财务总监张志良担任，成员由企业职能部门负责人担任。安委会下设办公室设在安保部，承担安委会的日常工作，办公室主任由安保部部长周军跃兼任。

申特钢铁炼钢分厂制定了安全生产目标管理制度、安全生产责任制管理制度、安全教育培训管理制度、特种作业人员管理制度、高空作业管理制度、动火作业管理制度、有限空间作业管理制度、安全事故应急预案管理制度、检修和自力项目作业安全管理制度等38项安全管理制度；编制了进入烟道烟罩和炉内受限空间作业操作规范、有限空间安全作业操作规范、高处作业安全操作和作业票规定等16项通用安全操作规程；编制了钳工安全操作规程、铆工安全操作规程、焊工安全操作规程，烟罩、炉内作业安全操作规程、汽化烟道排污操作规程、专职点检员安全操作规程等62条岗位安全操作规程。

（三）120T转炉设备维修作业流程

作业名称：烟道捉漏。设备名称：转炉烟道。具体作业流程分三个阶段，施工准备阶段：由炼钢分厂转炉维修区域维修班负责人申请检维修作业同时开具高空作业票，报炼钢分厂安全员审核，并由炼钢分厂值班主任审批后经炼钢分厂安全员对相关作业人员实施危险作业安全教育，由点检人员确认具体的安全措施后开始施工。施工阶段：炼钢分厂生产车间炉长将需要检修的转炉停炉后，由摇炉工把转炉摇至指定位置，检修组负责人与生产车间炉长进行工作交接后检修牌与开动牌互换，摇炉工送停水牌到炼钢分厂热力站操作工手中，操作工将送水牌交给摇炉工后，操作检维修区域内有关阀门进行排水泄压。同时需要点检方，操作方、检修方三方依据检修和自力项目等作业安全管理规定，三方应在现场确认相关设施、设备处于符合检维修状态并在《设备检修专用安全确认书》上签字确认。具体实施维修作业由检维修人员按作业内容进行作业。施工结束阶段：作业人员拆除平台清理现场，检修组负责人与操作工联系交换检修牌，经生产车间试车正常运行后交付使用。按《120T转炉设备维修作业标准》相关要求在施工阶段要严格按照检修标准进行操作，作业人员发现隐患要立即停止作业，现场要有专人进行监护。

（四）高处作业审批情况

高处安全作业申请单位为检修车间，申请人为高敬阳。作业证编号为0004777，作业时间为自2020年6月23日9时40分始至2020年6月23日11时00分止。作业内容2#炉活动烟罩盲板捉漏，作业高度为10米。作业单位为检修车间人员，监护人为高敬阳，作业人员有潘于良、马洪伟、罗庆猛。危险识别高空坠落、高温中暑。点检孙文志在安全措施栏内要求作业时要专人监护，活动烟罩用氮气吹扫。实施安全教育人为安全员蒋阿保，生产单位负责人为王忠兵，作业单位负责人高敬阳，审核部门由蒋阿保审核，审批部门由陈志洪审批。

依据检修和自力项目等作业安全管理规定，检修前“三方会同”时的安全确认事项情况为点检方、操作方、检修方三方现场确认。

（五）事故现场情况

事故发生在申特钢铁炼钢分厂2#转炉，2#转炉直径5.964米，高8.4米，事发时转炉呈水平状，与地面平行，转炉中间有一圈托圈，托圈为16锰钢材质，宽度2.1米,厚0.8米。检维修作业平台为钢结构，平台高度为4.5米，上方工作区域长9米，宽3米，检修平台南侧放置1根跳板，跳板为镀锌板材质，长度1.7米，宽0.4米，厚度为0.03米。2#转炉活动烟罩直径为5.6米，离地面平台高度15米，活动烟罩上的盲板直径为3米，厚度为0.2米，盲板周围有12颗螺丝。事故发生时，检修焊工班班长高敬阳站立于跳板上，检修工芮苏文站立于2#转炉托圈上方，两人安全带挂在2#转炉活动烟罩上方水管处。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年6月23日8时30分左右，申特钢铁炼钢分厂检修焊工班班长高敬阳带着检修工芮苏文、张建业准备对2#转炉活动烟罩漏水进行检维修作业。2#转炉于9时出钢后停炉，检修焊工班班长高敬阳申请提交高处安全作业票准备做检维修工作。9时41分，摇炉工将炉口摇到炉后90度后，到5楼热力站送停水牌，由热力站操作工史卫平负责操作停泵排污，高敬阳带着芮苏文和张建业去楼下吊运检修平台。10时18分架好检修平台和跳板后，高敬阳和芮苏文穿戴好安全带上检修平台，经过跳板，两人把安全带挂在活动烟罩上方的水管上，芮苏文站立于转炉托圈上，高敬阳站在跳板上开始进行检维修作业，张建业在平台上准备检维修的工具，在平台下协助检修的工人宋国涛看到2#转炉有检维修作业，跟着上了检修平台察看。作业过程中，因活动烟罩盲板上有两颗螺栓拧不动，高敬阳接过张建业准备的气割工具将两颗螺栓进行了割除，然后在盲板上拧了两颗新螺丝。10时36分，高敬阳接过张建业准备好的撬棒，准备用撬棒把盲板撬开，在撬盲板的过程中，集水箱法兰处循环水（水温70度左右）从撬开的盲板处突然喷出，循环水喷溅到转炉炉壳表面（温度约330度）产生大量水蒸汽，在检修平台上的张建业和宋国涛看到这个情况后立即跑向检修平台外侧。芮苏文和高敬阳被喷出的水溅到后，两人立即解开身上的安全带，在解安全带准备逃生时，芮苏文从炉体上方跌落至西边耳轴至炉口水箱裙板内侧，高敬阳解开安全带后爬至西边耳轴上侧。

（二）事故现场处置情况

事故发生后，宋国涛随即跑下检修平台通知转炉车间的人和炼钢分厂的主要负责人，同时拨打了120急救电话，炼钢分厂检修车间、转炉车间和生产车间的人到了现场后，用行车吊着废钢加料桶伸进转炉西侧，救援人员站在废钢加料桶内在转炉西侧耳轴上方用梯子作担架救出了伤者高敬阳，部分现场救援人员把高敬阳抬至车间门口，剩下的救援人员用相同的方法救出了在转炉西侧耳轴至炉口水箱裙板内侧的芮苏文，救出芮苏文后，120急救车把高敬阳和芮苏文送至溧阳市人民医院，芮苏文因伤势较重经抢救无效死亡，高敬阳转院至无锡三院治疗。

（三）善后处理情况

目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，受伤人员得到积极康复治疗，事故善后已处理完毕。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.申特钢铁炼钢分厂热力站操作工史卫平未按《汽化烟道排污操作规程》开启排污阀排污放水，导致检维修作业人员在撬开盲板时集水管中循环水从集水箱法兰处喷溅到高温炉壳上，产生大量水蒸气。

2.在进行2#转炉活动烟罩捉漏作业前，点检方、操作方和检修方三方现场未实际确认停水排污放水措施。

（二）间接原因

1.申特钢铁特殊作业管理有缺陷。特殊作业方案的制定、审批及对作业环境的分析均未按相关要求实施。在《高处安全作业证》中监护人高敬阳代替作业人员签字；安全措施确认中未确认排污、停机挂牌连锁、应急救援等相关措施；作业票上作业人员与现场实际作业人员不符；审核部门时间与实际时间不符。

2.作业人员对自身岗位安全生产责任认识不清，岗位安全生产责任制没有落实到具体的作业过程中，未严格执行标准作业流程。

3.检修作业搭设的作业平台未覆盖作业面，未设置可靠的安全设施。

4.申特钢铁对存在的危险因素未进行辨识，在转炉检修作业过程中未对灼烫伤害进行辨识，未采取有效的安全措施；未识别手动排污阀更换成电磁排污阀在操作过程中遗忘的风险。

5.申特钢铁未针对事故风险，制定烟道捉漏检修作业现场应急处置措施方案，未明确事故应急措施，在发生烟道捉漏检修作业事故后无有效的应急救援措施。

（三）事故性质

经事故调查组认定，江苏申特钢铁有限公司“6·23”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员处理建议

1.芮苏文，申特钢铁炼钢分厂检修车间检修工，在进行2#转炉活动烟罩盲板捉漏作业前未严格执行必威体育官方网站 标准作业流程，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。

2.史卫平，申特钢铁炼钢分厂热力站操作工，未按《汽化烟道排污操作规程》开启排污阀排污放水，导致检维修作业人员在撬开盲板时集水管中循环水从集水箱法兰处喷溅到高温炉壳上产生大量水蒸气发生灼烫事故，对事故发生负有直接责任，公安机关已对其采取“取保候审”的强制措施。

3.蒋阿保，申特钢铁炼钢分厂安全员，未严格审核分厂的特殊作业，在进行检修高空作业项目时，未到现场进行安全监护，对事故发生负有管理责任，公安机关已对其采取“取保候审”的强制措施。

4.朱宏，申特钢铁炼钢分厂安全科科长，未严格履行岗位职责，对转炉检维修作业的安全措施落实疏于监督，对事故发生负有管理责任，公安机关已对其采取“取保候审”的强制措施。

5.高敬阳，申特钢铁炼钢分厂检修车间检修班长，作业现场未实际确认停水排污措施，在进行2#转炉活动烟罩盲板捉漏作业前未严格执行标准作业流程，作为现场监护人代替作业人员在《高空安全作业证》上签字，对事故发生负有责任，建议申特钢铁根据内部管理规定进行处理。

6.孙文志，申特钢铁炼钢分厂点检员，未严格履行岗位职责，作业现场未实际确认停水排污措施，对事故发生负有责任，建议申特钢铁根据内部管理规定进行处理。

7.王忠兵，申特钢铁炼钢分厂2#炉炉长，2#炉管辖区域安全的第一责任人，未严格执行《120T转炉设备维修作业标准》，作业现场未实际确认停水排污措施，对事故发生负有责任，建议申特钢铁根据内部管理规定进行处理。

8.陈志洪，申特钢铁炼钢分厂值班主任，对危险作业未进行有效的跟踪，对员工的教育不到位，疏于对安全措施的监督落实，对事故发生负有管理责任，建议申特钢铁根据内部管理规定进行处理。

9.王志勇，申特钢铁炼钢分厂厂长，未严格要求分厂相关人员履职尽责，未全面督促、检查炼钢分厂的安全生产工作，对事故的发生负有领导责任，建议申特钢铁根据内部管理规定进行处理。

10.张明，申特钢铁安全总监，对其专业领域安全生产监督不足，对检修作业管理不到位，对事故的发生负有监督管理责任，建议申特钢铁根据内部管理规定进行处理。

11.周军跃，中共党员，申特钢铁安全部部长，未全面履行安全生产管理职责，对员工安全意识教育、安全行为教育、安全责任落实负有一定的监督管理责任，建议溧阳市纪委监委追究相应责任。

12.卢浩，悦之盛公司的法定代表人，申特钢铁的安全生产第一责任人，未切实履行主要负责人安全生产管理职责，未认真督促、检查申特钢铁的安全生产工作，对事故的发生负有领导责任，建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚。

对上述责任人员涉嫌犯罪的由公安机关依法追究相应的刑事责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

申特钢铁，未严格教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未全面落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚。

五、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下建议：

1.进一步落实企业主体责任。申特钢铁要举一反三，根据事故原因和事故教训分析，结合安全生产专项整治工作要求进一步健全安全生产责任制，并加强对相关人员“一岗双责”履职情况的监督考核；进一步加强安全生产管理，主要负责人要严格履行安全生产的职责，进一步完善企业安全生产责任制，定期组织安全生产全面检查，研究分析安全生产存在的薄弱环节和隐患问题，建立相应的长效管理机制，加强对企业安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的有效落实，确保安全生产。

2.进一步加强危险作业的安全管控。申特钢铁要规范危险作业操作票签票管理制度，作业前要确认是否制定《作业安全方案》、是否有《设备维修作业标准》、相关人员的签字是否符合要求、安全措施确认是否与实际相符合、安全措施是否有遗漏。要加强高风险作业的监管措施，实行领导旁站管理制度，检修危险作业实行现场可视化管理，相关作业票放置现场醒目位置看板公示。提升设备安全的可靠性，在电磁排污阀处增设压力表、在末端再增加一路二次排污阀、制作可靠安全的检修平台。完善检修、危险作业的事故应急措施，配备相应的应急器材、明确应急流程，对各个岗位的工艺安全风险开展辨识、重新梳理，明确流程和各项安全措施。

3.进一步强化属地监管责任。江苏中关村科技产业园管委会应严格按照市委市政府要求，以“排查重大安全风险、消除重大事故隐患”为主线，通过开展安全生产专项整治，集中治理安全生产隐患，打击非法违法行为，进一步压实企业安全生产主体责任，督促企业全面开展风险辨识管控和隐患排查治理工作，引导重点必威体育官方网站 领域企业持续推进“自动化减人，机械化换人”，努力降低重点部位、关键环节安全风险，全面提升冶金等工贸必威体育官方网站 的本质安全水平，有效防范各类事故的发生。