2020年6月3日，位于武进区雪堰镇的江苏圣贤锻造有限责任公司，外来检测单位无锡天航计量测试有限公司在进行电热炉温度检测作业时，发生一起灼烫事故，造成2名测试人员死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区纪委监委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位概况

无锡天航计量测试有限公司（以下简称：无锡天航公司），成立于2018年11月05日，法定代表人：王金东（总经理），统一社会信用代码：91320281MA1XE6NJ39，类型：有限责任公司(自然人独资)，注册资本：200万元，注册地址：江阴市澄山路2号8幢4097室，经营范围：计量设备检测及其相关技术的开发；航天工业计量服务；废气处理设备、环保设备、电子产品、五金产品、仪器仪表及其他机械设备的销售及维修服务；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，但国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。

江苏圣贤锻造有限责任公司（以下简称：江苏圣贤公司），成立于2003年12月25日，法定代表人：唐俊贤（董事长），统一社会信用代码：91320412755875817W，类型：有限责任公司，注册资本：10000万元，注册地址：武进区雪堰镇工业集中区，经营范围：石化、核电及船舶用大型锻件，石化机械配件、管道配件、气动元器件，机械零部件制造、加工；金属热处理加工；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外。该公司目前有在职职工290人左右，2019年产值6亿多元。

（二）电热炉检测概况

无锡天航公司与江苏圣贤公司于2020年5月6日签订报价合同，对江苏圣贤公司热处理车间2号炉和9号炉进行炉内温度检测。2020年6月3日下午，无锡天航公司总经理王金东和监事曹春淼到江苏圣贤公司对2号炉（1200KW电加热台车炉）进行检测作业，9号炉因炉温过高，当天无法进行检测。双方在作业前未签订书面安全管理协议，也未在报价协议中明确各自的安全生产管理职责。

（三）日常安全监管情况

2019年1月29日，雪堰镇党政领导组织进行春节前安全生产督查，检查了江苏圣贤公司；2月20日，雪堰镇安监科按计划对江苏圣贤公司进行安全检查，查出现场问题隐患5条，全部复查闭环；10月4日，雪堰镇党政领导组织进行国庆节安全生产督查，检查了江苏圣贤公司，检查出问题隐患5条，由雪堰镇安监科复查闭环。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2020年6月3日下午，无锡天航公司总经理王金东与江苏圣贤公司质检部经理周晓对接后，与公司检测员曹春淼进入江苏圣贤公司热处理车间对2号炉进行检测前测温点布置作业。当日18时许，王金东和曹春淼离开江苏圣贤公司并与周晓约定当晚23时确认检测结果。当晚20时38分，王金东和曹春淼在未告知江苏圣贤公司的情况下，进入热处理车间进行检测前准备工作（现场监控显示：作业现场无江苏圣贤公司工作人员，20时40分2号炉炉门被打开，20时45分王金东进入炉内，20时49分曹春淼进入炉内）。20时50分许，江苏圣贤公司司炉工全学银关闭2号炉门并进入操作间开启加热电源。王金东发现炉门关闭后，立即电话联系周晓呼救。21时04分许，江苏圣贤公司电工张渊、工人龙太全赶至现场打开2号炉门，发现王金东和曹春淼已倒地受伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，江苏圣贤公司立即组织抢救，伤者经江苏圣贤公司车辆急送武进医院南院抢救无效死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、雪堰镇政府及其有关部门迅速派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2020年6月5日，江苏圣贤公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

（三）事故应急救援评估

江苏圣贤公司未能按照企业夜间实际工作情况制定相应的应急救援预案及处置方案，在事发后，江苏圣贤公司应急处置不及时，未能在第一时间制止事故，从而有效遏制事故所带来的严重后果。后续的救援工作相对及时，但伤者因伤势过重，经送医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者简况

王金东，男，汉族，33岁，外来检测人员，江苏江阴人。

曹春淼，男，汉族，30岁，外来检测人员，江苏江阴人。

（二）直接经济损失：约340万元。

四、事故发生的原因分析和事故性质

（一）直接原因

无锡天航公司总经理王金东和检测员曹春淼安全意识淡薄，擅自进入江苏圣贤公司热处理车间，打开电炉炉门，且在未有人员监护的情况下冒险进入电加热炉内部。江苏圣贤公司司炉工全学银安全意识淡薄，在关闭电热炉炉门前，未仔细确认炉内情况，且违反公司《一般热处理工安全操作规程》，擅自离开工作岗位。王金东、曹春淼和全学银三人的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.无锡天航公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作开展不到位，未组织对外出作业人员进行专门的培训，事故隐患排查治理工作开展不到位，未能排查并消除作业人员进入加热炉时未设置安全监护人员的事故隐患。

2.江苏圣贤公司质检部经理周晓安全管理不到位，未安排专门人员对外来人员作业进行现场监护。

3.江苏圣贤公司主要负责人唐俊贤未切实履行主要负责人的安全管理职责，未针对夜间工作实际情况制订相应的事故应急救援预案或现场处置措施并组织开展演练。

4.江苏圣贤公司安全生产主体责任落实不到位，未按照本公司《相关方管理规定》与外来作业单位签订安全协议，未对外来作业人员进行教育培训和安全技术交底，事故隐患排查治理工作开展不到位，未能有效发现并制止外来人员的违章冒险行为和公司员工的违章行为。

（三）事故性质

经调查认定，在江苏圣贤公司发生的“6·3”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议不予追究责任单位及人员

1.王金东安全意识淡薄，擅自进入江苏圣贤公司热处理车间，打开炉门且未有人员监护的情况下冒险进入电加热炉内部，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.曹春淼安全意识不强，冒险进入电加热炉内部，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究

3.无锡天航公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作、事故隐患排查治理工作开展不到位，对事故的发生负有责任。鉴于该公司实际经营人员王金东、曹春淼均已在事故中死亡，无其他实际经营人员，建议不予追究该公司责任。

（二）建议追究刑事责任人员

1.江苏圣贤公司司炉工全学银安全意识淡薄，在关闭电热炉炉门前，未仔细确认炉内情况，且违反公司《一般热处理工安全操作规程》，擅自离开工作岗位，对事故的发生负直接责任。建议司法机关立案侦查依法追究全学银刑事责任。

2.江苏圣贤公司质检部经理周晓安全管理不到位，未安排专门人员对外来人员作业进行现场监护，对事故的发生负有责任。建议司法机关立案侦查依法追究周晓刑事责任。

（三）建议对相关单位及个人做出行政处罚

1.江苏圣贤公司主要负责人唐俊贤未切实履行主要负责人的安全管理职责，未针对夜间工作实际情况制订相应的事故应急救援预案或现场处置措施并开展演练，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》，建议常州市武进区应急管理局对唐俊贤实施行政处罚。

2.江苏圣贤公司安全生产主体责任落实不到位，未与外来作业单位签订安全协议，未对外来作业人员进行教育培训和安全技术交底，事故隐患排查治理工作开展不到位，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》，建议常州市武进区应急管理局对江苏圣贤公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1.江苏圣贤公司要高度重视安全生产工作，认真总结事故教训，严格执行对外来单位和作业人员的安全管理制度；加强生产作业现场的事故隐患排查治理工作；全力推进安全生产专项整治工作，全力提升企业的安全管理水平。

2.雪堰镇政府及其有关部门要组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真开展安全生产专项整治工作，督促辖区内生产经营单位认真落实安全生产主体责任，加强生产作业现场的安全管理，切实避免类似事故的再次发生。