2019年3月4日16时50分，位于礼嘉镇的常州市程伟铸造有限公司的浇铸车间内，中频炉内铁水在开炉前突然外溅，将炉台边的一名开炉工灼烫伤，伤者经送武进医院南院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区委、区政府（武发〔2019〕20号）文件及武进区政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区应急管理局会同区监察委、市公安局武进分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

常州市程伟铸造有限公司（以下简称：程伟公司），法定代表人：谢伯兴，主要负责人：谢科伟（谢伯兴儿子），注册资本：50万元，统一社会信用代码：9132041225090626X0，类型：有限责任公司，注册地址：武进区礼嘉镇毛家村，成立日期：1994年7月8日，经营范围：铁铸件制造，机械零部件加工，文化用品、纸张、不干胶、胶带销售等。企业主要从事铁铸件制造。目前公司在职职工60余人，2018年产值4000余万元。

（二）事故设备情况

2017年6月18日，程伟公司与泰州市科健电炉电器有限公司签订《买卖合同》，程伟公司购买一台中频熔炼炉，设备名称：微电脑化IGBT中频熔炼炉，规格型号：GW/G-2.0/IGBT-1600KW（三相575V进线），合同价：56万元（含税）。程伟公司的设备编号为2#。中频炉投入使用一年以来，除更换炉芯等易损件，使用正常。日常生产过程中，程伟公司根据中频炉使用情况，用石英砂材料对炉底进行修补。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2019年3月4日早上8时，程伟公司浇铸车间进行交接班。夜班开炉工戴仕平在点检表上记录中频炉炉底烧伤，需要修补，并与白班开炉工周贤来进行口头交接。周贤来上班后开始对2#中频炉的炉底进行修补。上午完成维修后，中午12时左右开炉进行铁水熔炼。14时30分左右，周贤来发现上午补上去的炉底材料从炉内浮到液面上，但未向车间主任和班组长报告，继续进行操作。16时50分左右，周贤来准备将铁水倒入吊运的铁水包前，突然炉内的铁水溅出，引发车间炉台区域局部起火，开炉工周贤来躲避不及被灼烫伤。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，程伟公司立即组织应急救援，使用手提灭火器进行救火，同时报“120”和“119”。周贤来经急送武进医院南院抢救无效死亡。消防队员迅速到场随即将明火扑灭。

接到事故报告后，区应急管理局、市公安局武进分局、礼嘉镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求事故单位全力做好事故的善后处理工作。2019年3月7日，程伟公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

周贤来，男，汉族，50岁，开炉工，江苏省灌云县人。

2、直接经济损失：约110万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

开炉工周贤来安全意识不强，在修补的中频炉炉底材料浮出铁水表面后，未采取停炉作业等正确的应对措施，也未向管理人员报告，继续冒险开炉，导致高温铁水从炉体缝隙中渗出，将炉底感应器铜管烫破，铜管中的冷却水遇高温铁水迅速汽化膨胀，导致电炉中的铁水向外溅出。

（二）间接原因

1、程伟公司车间主任张士荣安全管理不到位，未认真开展车间级安全生产教育培训，未认真检查车间安全生产工作，对中频炉维修作业要求不严，管理不力，未及时巡查发现并消除中频炉炉底再次损坏的事故隐患。

2、程伟公司主要负责人谢科伟未认真落实主要负责人的安全管理职责，没有层层落实责任，未认真检查公司的安全生产工作，未及时发现并消除生产现场炉底再次损坏的事故隐患。

3、程伟公司安全生产管理不到位，生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，中频炉维修没有验收把关等管理措施，未采取可靠的管理措施及时发现并消除生产现场炉底再次损坏的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，程伟公司浇铸车间发生的“3·4”一般灼烫事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、开炉工周贤来安全意识淡薄，操作不当。在修补的中频炉炉底材料浮出铁水表面后，未采取停炉作业等正确的应对措施，也未向管理人员报告，继续冒险开炉，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、程伟公司车间主任张士荣安全管理不到位，未认真开展车间级安全生产教育培训，未认真检查车间安全生产工作，对中频炉维修作业要求不严，管理不力，未及时发现并消除中频炉炉底再次损坏的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议程伟公司按照公司规定进行严肃处理。

3、程伟公司主要负责人谢科伟未认真落实主要负责人的安全管理职责，未认真检查公司的安全生产工作，未及时发现并消除生产现场炉底再次损坏的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区应急管理局对谢科伟个人实施行政处罚。

4、程伟公司安全生产管理不到位，生产安全事故隐患排查治理工作开展不到位，中频炉维修没有验收把关等管理措施，未采取可靠的管理措施及时发现并消除生产现场炉底再次损坏的事故隐患，对该起事故的发生负有责任。建议常州市武进区应急管理局对程伟公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、常州市程伟铸造有限公司要进一步完善安全生产责任制，层层落实安全生产责任。一要健全中频炉维修安全规定，并严格督促公司员工认真遵照执行；二要认真开展一次事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，消除事故隐患，提高中频炉的本质安全度；三要组织从业人员开展安全生产教育和培训，有效防范事故的发生。

2、礼嘉镇政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内同类生产经营单位认真落实安全生产主体责任，吸取教训，大力提高安全管理水平。