2019年1月29日08时05分，顺昌县大干镇福建省顺昌富宝腾达化工有限公司有水氢氟酸工段发生一起事故，造成一人死亡。接到报告后，顺昌县应急管理局派员赶到现场，顺昌县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)，成立了由县总工会、县监察委、县公安局、县应急局、县工信商局组成的“1·29”事故调查组，并邀请县检察院派员参加事故调查。事故调查期间，聘请福建省兴昌安全技术有限公司有关专家对事故进行技术分析鉴定。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

福建省顺昌富宝腾达化工有限公司（以下简称富宝腾达有限公司），营业场所为顺昌县大干镇，法定代表人林婷，企业主要负责人吴伦旺，有限责任公司（台港澳与境内合资），统一信用代码为91350721761771774T。公司经营范围：无水氢氟酸、氢氟酸等产品。

事故发生设备为氢氟酸兑酸釜，设备直径1600mm，设备高度2000mm，材质为PPH，设计温度为100℃，工作温度为80℃，采用水作为冷却介质，属非标设备。2018年4月20日富宝腾达有限公司向浙江郎泰环境工程有限公司采购该设备，2018年9月21日设备进厂，富宝腾达有限公司对设备进行防漏及满水试验后投入使用，未对设备进行实际承压能力试验。

二、事故发生经过和救援情况

2019年01月29日上午07时30分许，福建省顺昌富宝腾达化工有限公司氢氟酸兑酸岗位员工肖占钦到岗上班，对1#、2#、3#兑酸釜开始兑酸，08时05分左右1#兑酸釜突然被顶开釜盖，尾气管被顶到屋顶后爆裂，氢氟酸喷溅在肖占钦身上，附近人员杨秀峰、曾繁民等见兑酸岗位浓烟冒起，立刻上前查看，将肖占钦从事故场所移到消防池，采用清水冲洗、口服牛奶和蛋清的方式急救40分钟左右，08点45分左右，肖占钦被送往埔上卫生院抢救，09点05分，经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失110万元

四、事故发生的原因

（一）直接原因

根据现场勘察、生产过程记录分析判断，事故原因是由于兑酸釜储存较高浓度的氢氟酸，补加无水氟化氢速度过快，超温超压超量造成釜盖和尾气管爆裂 ，泄漏的氢氟酸喷溅在未按规定穿戴劳保用品的操作工肖占钦身上，造成肖占钦腐蚀中毒死亡。

（二）间接原因

福建省顺昌富宝腾达化工有限公司安全生产责任制不落实；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，据调查兑酸岗位违规操作时有发生；从业人员未按规定佩戴、使用劳动防护用品，事故发生当天肖占钦未按规定佩戴面罩及穿橡胶耐酸碱服，加大了事故造成的伤害，日常检查对从业人员违规行为缺乏有力监管；教育和培训不到位，培训内容缺乏针对性，操作人员不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，不能严格执行工艺指标，不能有效处置生产异常情况，不符合国家对“两重点一重大”装置的管理人员、操作人员教育培训要求。福建省顺昌富宝腾达化工有限公司落实安全生产主体责任不到位，是事故的间接原因。

五、事故性质

经事故调查组调查认定，福建省顺昌富宝腾达化工有限公司“1·29”事故是一起一人死亡的一般生产安全事故。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）事故责任单位的认定及处理意见

福建省顺昌富宝腾达化工有限公司安全生产责任制落实情况监督考核不力，教育培训不到位，教育和督促从业人员执行本单位规章制度和操作规程不力，对从业人员佩戴、使用劳动防护用品监督不到位，对该起事故负有责任。建议顺昌县应急管理局依法对其进行行政处罚。

（二）事故责任人认定及处理意见

1.肖占钦，福建省顺昌富宝腾达化工有限公司有水氢氟酸岗位操作工，无视本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，不佩戴和使用劳动防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究。

2.吴斌，福建省顺昌富宝腾达化工有限公司有水氢氟酸工段长，对岗位员工教育和培训流于形式，对岗位员工未正确佩戴和使用劳动防护用品管理不力，对事故发生负有管理责任。建议福建省顺昌富宝腾达化工有限公司撤去其工段长之职。

3.黄尊仲，福建省顺昌富宝腾达化工有限公司安全环保部部长，检查本单位安全生产状况不深入，生产安全事故隐患排查不彻底，未能及时发现和制止违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。建议福建省顺昌富宝腾达化工有限公司撤去其安全环保部部长之职。

4.王小敏，福建省顺昌富宝腾达化工有限公司副总，分管安全生产工作，对分管领域工作管理不到位，安全检查浮于表面，不深入不具体。建议王小敏向福建省顺昌富宝实业有限公司董事会作出深刻书面检查。

5.吴伦旺，福建省顺昌富宝腾达化工有限公司主要负责人，对本单位安全生产负全责，对本单位的安全生产工作监督、检查不力，对事故发生负有责任。建议福建省顺昌富宝腾达化工有限公司撤去其主要负责人之职，建议顺昌县应急管理局依法对其进行行政处罚。

6.林婷，福建省顺昌富宝实业有限公司董事长，对下属单位、下属职工依法履行《安全生产法》规定的职责和义务管理不到位。建议林婷向福建省顺昌富宝实业有限公司董事会作出深刻书面检查。

七、事故防范措施与整改意见

福建省顺昌富宝腾达化工有限公司要认真吸取此次事故教训，要严格履行安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是将安全生产责任、制度层层分解落实到企业各个部门、各个车间和班组岗位，建立健全并严格执行覆盖全员的安全生产目标考核体系，增强各项管理制度执行力。二是要加强安全生产宣传教育，强化全体员工的安全betway必威官方网站 和技能；三是加强车间管理杜绝和防治“跑、冒、滴、漏”；四是要进一步强化有毒作业场所的安全管理，严格风险分析辨识，严格现场监控，落实安全防护措施，确保作业安全；五是提高自动化程度，提升企业安全生产水平；六是各级管理人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督、检查、隐患排查治理工作，杜绝各类“三违”行为。