2022年07月11日08时18分左右，在宁波市鄞州区横溪镇横溪村的宁波市鄞州成挺金属制品厂内，发生一起一般灼烫事故，造成一人死亡，两人受伤，直接经济损失约人民币111.38万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，经鄞州区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会和横溪镇人民政府等部门（单位）组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改措施及建议。现将有关该起事故的调查情况报告如下：

一、事故相关单位及人员概况

（一）宁波市鄞州成挺金属制品厂（以下简称成挺金属厂），类型：个人独资企业，住所：宁波市鄞州区横溪镇横溪村，投资人：林挺，成立日期：2011年09月19日，经营范围：金属制品、机械配件的制造、加工；金属热处理加工。成挺金属厂从业人员共6人。

（二）林挺，男，*族，公民身份号码：3****************8，住址：浙江省宁波市鄞州区东钱湖镇红林村居120号，系成挺金属厂投资人。

（三）林惠德，男，*族，公民身份号码：3****************2，住址：浙江省宁波市鄞州区东钱湖镇红林村居120号，系成挺金属厂现场负责人，系投资人林挺的父亲，事故伤者。

（四）李善银，男，*族，公民身份号码：6****************1，住址：陕西省安康市汉滨区香山乡大岭村五组，系成挺金属厂从业人员，事故伤者。

（五）韩仰才，男，*族，公民身份号码：3****************5，住址：江西省上饶市万年县珠田乡坪上村4号，系成挺金属厂从业人员，事故死者。

二、现场勘验情况

宁波市鄞州成挺金属制品厂位于鄞州区横溪镇横溪村钱岙工业区，厂区大门前有条东西走向的无名道路，该厂位于道路南侧，只有一个车间，钢棚结构。车间内部长宽高约为：23.6m×22.3m×8.6m,事故发生区域为车间东南角处的工业热处理电阻炉（井式炉）作业区，该炉距南侧墙约1.9m，距东侧墙约1.3m，距北侧箱式热处理炉约0.6m。井式炉外径约2.3m，内径约1.3m，炉口高于地面约0.25m，炉口至炉底深度约1.5m。距炉西北侧约3.7m处地面放置着未处理的一筐铁质65Mn2产品，重量约1吨，筐为铁质圆柱型，直径约1m，高度约1.2m。井式炉西侧有一只线手套，一个铁质三角架，一架木制梯子，梯子上有一铁质挂钩。井式炉南侧的控制电柜，电柜门呈打开状态。地面上有与井式炉连接的电线若干根。东南墙角处堆放有一橡胶轮胎和木制、铁质等杂物。现场未见高温警示标志和安全防护栏。

专家事故现场勘查分析，事故设备为长兴县春鸿炉业配套有限公司制造的工业热处理电阻炉，设备老旧，铭牌不清。电源采用三相四线制供电，配电箱及设备外壳无PE线。控制柜内部线路凌乱。炉门液压升降限位控制线路部分拆除（配电柜一端已拆除连接，限位开关上未拆除），炉盖升降移动由原来的自动控制变更成手动操作：升起来由液压泵启动，下降由手动控制阀门下降；升起的控制开关有2处，并联设置，一处位于炉盖上的按钮开关，一处位于控制柜面板上，线路改造后，作业人员一般在控制柜面板上操作。炉盖板上的铁壳按钮开关线路老化脱落且有跳火痕迹。现场检测发现控制按钮与炉盖绝缘电阻下降，并在移动炉盖时有直接连通现象，存在碰壳漏电情况。此处漏电能造成炉盖、炉体金属部分带电。

行车起重机主电源采用三相漏保控制开关，经检测动作灵敏；控制器电源采用安全电压。

三、安全生产管理情况

（一）成挺金属厂投资人林挺未切实履行企业主要负责人的职责，并将企业安全管理交由不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力的人进行现场管理。

（二）成挺金属厂未对员工进行安全生产教育和培训；未制定安全管理制度、操作规程等相关管理规定；未在涉事井式炉设备处设置高温危险等警示标志；也未在涉事井式炉设备处设置安全防护栏以保持安全间距，预防人员坠落或触碰高温物品和设备等；未及时排查发现并消除厂内电气线路及用电设备存在用电安全的事故隐患。

四、事故发生及救援过程

2022年07月10日19时至11日上午，成挺金属厂工人李善银和韩仰才当班，进行井式炉高温调质作业。2022年07月11日早上7点半左右，李善银和韩仰才正在对65Mn2产品进行高温调质作业，韩仰才关闭涉事井式炉的加热电源，并打开井式炉盖，李善银用行车将炉内调完质的产品吊出放置一边，继续操作行车吊将需要调质的产品吊往炉内调质，当李善银操作行车吊将装有产品的金属筐吊运至该井式炉上方时，韩仰才和李善银用手扶住该金属筐调整位置，在金属筐碰到井式炉口边缘处时，两人手部触电，韩仰才掉入井式炉内，发出惨叫声，当时井内温度大约500度，李善银则倒在炉边地面上。正在成挺金属厂二楼办公室的现场负责人林惠德听到叫声后马上下来到达现场，立即关掉井式炉的电柜开关总电源，将金属筐吊离炉口放置地面，并进入高温的井式炉内想将韩仰才救起，一边抱着韩仰才一边喊救命。李善银听到林惠德喊救命，清醒过来后，将厂内一木制梯子放入井式炉内，再到厂门口向隔壁厂方向喊救命，隔壁厂的工人池波、叶祥辉、顾本友等人过来帮助救援，将韩仰才和林惠德拉了上来，事故后经现场救援人员描述，韩仰才当时已有高度的灼烫伤有意识但已有昏迷迹象，林惠德也有灼烫伤当时意识是清醒的，后120将李善银、韩仰才、林惠德送至鄞州二院。后转院至宁波市二院救治。韩仰才于2022年07月12日救治无效死亡。

五、事故原因和性质

（一）事故原因分析

1.直接原因

李善银、韩仰才在吊运产品过程中，碰到因炉盖存在漏电导致整个外壳带电的井式炉及产品金属筐，后韩仰才倒入高温的井式炉内致使事故发生。

林惠德事故救援中缺乏救援的相应betway必威官方网站 ，错误救援操作，未能预见高温灼烫的危险，涉险进入高温的井式炉内进行救援，致使其本人灼烫伤。

2.间接原因

（1）成挺金属厂安全生产管理不到位，未对员工进行安全生产教育和培训；未制定安全管理制度、操作规程等相关管理规定；未及时排查发现并消除厂内电气线路及用电设备存在用电安全的事故隐患；未在涉事井式炉设备处设置明显的高温危险警示标志；也未在涉事井式炉设备处设置安全防护栏以保持安全间距，预防人员坠落或触碰高温物品和设备等。

（2）成挺金属厂投资人林挺未履行安全生产主要负责人安全生产管理职责，未及时发现并消除存在的用电安全隐患，未在涉事井式炉设备处设置明显的高温危险警示标志；也未在涉事井式炉设备处设置安全防护栏以保持安全间距，预防人员坠落或触碰高温物品和设备等。

（3）林惠德作为企业现场负责人未认真落实安全生产责任制；未及时排查并消除漏电的隐患；未能及时发现并阻止员工违规改装设备线路行为，致使设备发生漏电隐患；事故救援中缺乏救援的相应betway必威官方网站 ，错误救援操作，未能预见高温灼烫的危险，涉险进入高温的井式炉内进行救援，致使本人在事故中受伤。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一般生产安全责任事故。

七、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）韩仰才安全意识淡薄，作业前未对涉事设备进行检查，致使触电后倒入高温井式炉内，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

（二）李善银安全意识淡薄，作业前未对涉事设备进行检查，导致发生触电，应对事故的发生负直接责任，建议由成挺金属厂进行处理。

（三）林惠德作为企业现场负责人未认真落实安全生产责任制；未及时排查并消除漏电的隐患；未能及时发现并阻止员工违规改装设备线路行为，致使设备发生漏电隐患。事故救援中缺乏救援的相应betway必威官方网站 ，错误救援操作，未能预见高温灼烫的危险，涉险进入高温的井式炉内进行救援，应对事故的发生负直接管理责任。鉴于其受伤后死亡，建议免予追究其责任。

（四）成挺金属厂安全生产管理不到位，未制定安全管理制度、操作规程等相关管理规定，未及时排查发现并消除厂内电气线路及用电设备存在用电安全的事故隐患，未对员工进行安全生产教育培训；未在设备处设置明显的高温危险警示标志；也未设置安全防护栏以保持安全间距，预防人员坠落或触碰高温物品和设备等，应对事故的发生负主要责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（五）成挺金属厂投资人林挺未切实履行企业主要负责人的职责，将企业安全管理交由不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力的人进行管理；未及时发现并消除存在的用电安全隐患，未在设备处设置明显的高温危险警示标志；也未设置安全防护栏以保持安全间距，预防人员坠落或触碰高温物品和设备等，应对事故的发生负领导责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

八、事故防范和整改措施及建议

（一）成挺金属厂要深刻吸取此次事故教训，切实履行企业主体责任，建立健全安全生产教育和培训档案，对员工进行安全教育培训并如实记录；建立健全并落实生产安全事故隐患排查制度，并及时消除事故隐患；对设备要进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转；制定安全作业流程；设置完善的安全警示标志和安全防护设施；建立完善的应急救援预案，防止此类事故再次发生。

（二）横溪镇人民政府要认真吸取该起事故教训，做到举一反三，督促辖区企业进行一次全面的安全隐患排查，要进一步加大日常检查执法力度，防止类似事故的再次发生。