2018年4月23日下午16时50分许，安徽皖维集团有限责任公司（以下简称皖维公司）发生一起灼烫事故，造成1人死亡。

根据《关于挂牌督办巢湖市安徽皖维集团有限责任公司“2018.4.23”灼烫事故的通知》（合安办函〔2018〕56号）要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）等规定，经巢湖市政府授权成立了由市安监局为组长单位，市监察委、公安局、总工会和凤凰山街道办事处为成员单位的安徽皖维集团有限责任公司“2018.4.23”灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），同时，邀请市检察院派员参加，并聘请了安全专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问证人和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质,提出了对有关责任人员及责任单位 的处理建议，提出了事故防范及改进的措施建议。

一、基本情况

（一）事故单位情况

皖维公司，总经理：孙**；注册地址为安徽省巢湖市皖维路56号；注册资本：25651.664800万元。

(二)事故现场情况

1.事故环境

事故现场位于皖维公司聚酯分厂A线EG回收系统蒸馏釜的顶部，事发当天天气情况为小雨。

2.事故设备情况

发生事故的设备为皖维公司聚酯分厂A线EG回收系统的蒸馏釜。事发时，聚酯工段中控室正在对蒸馏釜解除真空，釜内气压为88KPa,釜内介质温度为142℃。

（三）事故单位安全管理情况

该公司建立了安全生产责任制，制定了特殊作业（动火、受限空间、盲板抽堵以及高处作业等八大类危险作业）安全管理规章制度；制定了2018年度安全生产教育和培训计划和EG回收岗位操作规程；对聚酯分厂从业人员开展了消防、事故隐患和案例分析安全培训。

未如实记录安全生产教育和培训的内容和考核结果；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

二、事故经过和应急救援情况

(一)事故经过

4月23日下午16时10分许，皖维公司聚酯分厂维修工段仪表工宋**和副工段长岳*，准备为A线EG回收系统的蒸馏釜安装雷达液位计；16时50分许，宋**和岳*从聚酯分厂二楼休息室来到蒸馏釜的平台上，宋**一人顺着木梯爬上蒸馏釜的顶部，在进行盲板抽堵作业时，被蒸馏釜内溢出的乙二醇蒸汽烫伤。

(二)应急救援及善后处理情况

事故发生后，现场的皖维公司聚酯分厂安全员龚**拨打了120急救电话，17时05分，120救护车到达现场，宋**被送往安徽医科大学附属巢湖医院进行救治，因宋**伤情较重，安徽医科大学附属巢湖医院建议转院治疗，当晚19时许，宋**被转往安徽医科大学第一附属医院继续进行抢救。4月24日上午9时45分，宋**因呼吸循环衰竭救治无效，在医院死亡。5月18日，皖维公司与宋**家属达成补偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员情况

宋**，男，汉族，身份证号码：34260119******0634，住址：巢湖市********，事故发生时系皖维公司聚酯分厂维修工段仪表工。

(二)直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等规定，核定事故造成直接经济损失为136万元。

四、事故原因分析及性质认定

(一)直接原因

死者宋**，违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014），在蒸馏釜内未降为常压且未采取防烫措施的情况下实施盲板抽堵作业，是造成事故的直接原因。

(二)间接原因

皖维公司，未严格落实企业安全生产主体责任。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全管理制度和操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反《安全生产法》第四十一条规定；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反《安全生产法》第四十二条规定；未在有较大危险因素的蒸馏釜上设置明显的安全警示标志，违反《安全生产法》第三十二条规定；对A线EG回收系统的蒸馏釜实施盲板抽堵作业前，未按规定办理《盲板抽堵安全作业证》，违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定。

（三）事故性质

经调查认定，皖维公司“2018.4.23”灼烫事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)建议免于追究相关责任人员

宋**，违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》，在蒸馏釜内未降为常压且未采取防烫措施的情况下实施盲板抽堵作业，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.孙**，皖维公司总经理，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由巢湖市安全生产监督管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

2.高*，皖维公司聚酯分厂副厂长（主持工作），作为聚酯分厂安全生产工作的第一责任人，对A线EG回收系统的蒸馏釜实施盲板抽堵作业前，未按规定办理《盲板抽堵安全作业证》，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由巢湖市安全生产监督管理局对其处6000元人民币的罚款。

3.龚**，皖维公司聚酯分厂安全员，未及时排查蒸馏釜上无明显安全警示标志的事故隐患，未如实记录本单位安全生产教育和培训情况，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议由巢湖市安全生产监督管理局对其处5000元人民币的罚款。

（三）建议给予行政处罚单位

皖维公司，未落实安全生产主体责任，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全管理制度和操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未在有较大危险因素的蒸馏釜上设置明显的安全警示标志，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由巢湖市安全生产监督管理局对其处22万元人民币的罚款。

六、事故防范措施和建议

皖维公司，要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任；要认真抓好安全生产规章制度和操作规程的落实，进一步强化危险作业现场的安全管理，严格落实各项安全防范措施；要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能，提高安全意识和安全防范技能；要健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时排除各类事故隐患，坚决制止和纠正各项违章作业的不安全行为。

安徽皖维集团有限责任公司

“2018.4.23”灼烫事故调查组

2018年6月29日