2019年7月11日8时许，安徽锦成汽车运输有限公司的一辆水泥罐车在巢湖海螺水泥有限责任公司装运分厂装载水泥过程中，发生一起灼烫事故，造成1人受伤，后经抢救无效死亡。

根据《关于挂牌督办巢湖市安徽锦成汽车运输有限公司“2019·7·11”灼烫事故的通知》（合安办函〔2019〕52号）要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2016〕96号）等相关法律法规规定，经巢湖市人民政府授权，成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会、交通运输局和银屏镇政府为成员单位的巢湖市“2019.7.11”灼烫事故调查组，同时邀请市检察院派员参加调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因和管理上存在的漏洞，提出了事故防范措施和整改建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）事发车辆相关情况

1.主车皖A7S186。车辆类型：重型半挂牵引车，所有人：安徽锦成汽车运输有限公司，住址：合肥市蜀山区小庙镇振兴路32号，使用性质：货运，车辆识别代码：LFWRRVNH4EAB00419,注册日期：2014年04月08日，发证日期：2019年03月01日，核定载人数2人，整备质量:7450kg,外廓尺寸：7010×2495×3454mm，准牵引总质量38355kg,强制报废期止：2029年04月08日，检验有效期至2020年04月皖A（99）。

道路运输证证号：皖交运管合字340100221061，业主名称：安徽锦成汽车运输有限公司，地址：合肥市蜀山区小庙镇振兴路32号，经营范围：普通货运；货物专用运输（罐式），发证日期2019年3月6日，有效期至2020年4月底。

2.挂车鲁HG1F8。车辆类型：重型专项作业半挂车，机动车所有人：济宁圣鹏运输有限公司，登记住所：济宁高新区接庄街道办事处中奥工业园内，使用性质：货运，车辆识别代码：*GZJ039,初次登记日期：2017年06月28日，合格证编号193431089503,强制报废期止：2032年06月28日，检验有效期止2019年06月30，行驶证编号：3760031248003。

（二）事故单位情况

1.安徽锦成汽车运输有限公司，法定代表人：靳**，住所：合肥市蜀山区小庙镇振兴路32号，注册资本：五百万圆整。

道路运输证证号：皖交运管合字340100210562，业主名称：安徽锦成汽车运输有限公司，地址：合肥市蜀山区小庙镇振兴路32号，经营范围：普通货运；货物专用运输（罐式），发证日期2017年5月17日，有效期至2020年9月4日。

2.巢湖海螺水泥有限责任公司，法定代表人：周**，住所：巢湖市银屏镇海昌大道，注册资本：伍亿圆整。

（三）事故现场情况。

事故现场位于巢湖海螺水泥有限责任公司装运分厂2号装料口下，事发时，皖A7S186水泥罐车车头朝西南、车尾朝东北，停靠在2号装料口下进行装料作业。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

2019年7月11日8时24分左右，安徽锦成汽车运输有限公司一辆重型半挂牵引车皖A7S186在巢湖海螺水泥有限责任公司装运分厂2号装料口进行装料作业。该车驾驶员马**于8时24分自行从罐车第二进料口进入罐内，并于8时32分语音联系皖A7P448驾驶员赵**，要求其施救。赵**于8时45分左右到达现场，关闭闸阀，升起放料袋，马**于第一进料口自行爬出罐体，并与施救人赵**在罐车顶部休息。8时56时左右，巢湖海螺水泥有限责任公司装运分厂工段段长助理江**在装料口巡视时发现赵**与当事人马**坐在罐车顶部，了解当事人马**身体灼烫情况后，并第一时间向分厂厂长赵**报告，随即赵**到达现场并拨打了120急救电话。9时30分左右，120救护车到达现场，马**被送往安徽医科大学附属巢湖医院抢救。7月16日13时08分，马**因呼吸衰竭、吸入性肺炎、感染性休克、双下肢烧伤、呼吸心跳骤停、心功能不全心律失常、电解质紊乱、2型糖尿病救治无效，在医院死亡。

事故发生后，市应急管理局、市公安局银屏镇派出所等相关单位负责人先后赶赴现场，指导现场处置，安排善后处理事宜。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者马**，男，52岁，汉族，身份证号：34012219******5271，住址：安徽省合肥市肥西县柿树乡，事发时系重型半挂牵引车（皖A7S186、鲁HG1F8挂）驾驶员,持A2证，驾驶证号：34012219******5271，有效期至2021年5月17日。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约120万元。

四 、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

死者马**，在装料作业过程中，从罐车第二进料口自行进入水泥罐车的罐内，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安徽锦成汽车运输有限公司，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知车辆密闭空间（水泥罐）存在的危险因素和防范措施，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定。

2.巢湖海螺水泥有限责任公司，未与安徽锦成汽车运输有限公司签订安全管理协议，未指定专职安全生产管理人员对装运分厂散装水泥罐装作业现场进行安全检查。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条的规定。

（三）事故性质

经调查认定，安徽锦成汽车运输有限公司 “7.11”灼烫事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

马**，安全意识淡薄，在未识别作业车辆密闭空间（水泥罐）存在危险的情况下，擅自进入罐内，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

靳**，安徽锦成汽车运输有限公司法定代表人，未健全本单位安全生产责任制，组织实施安全生产教育培训不力，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其上年度收入30%罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

1.安徽锦成汽车运输有限公司，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知车辆密闭罐体存在的危险因素和防范措施，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其罚款人民币20万元的行政处罚。

2.巢湖海螺水泥有限责任公司，未与安徽锦成汽车运输有限公司签订安全管理协议，未指定专职安全生产管理人员对装运分厂散装水泥罐装作业现场进行安全检查。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条规定，建议由市应急管理局给予其罚款20000元的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）安徽锦成汽车运输有限公司，应认真汲取事故教训，严格落实《安全生产法》等法律法规所规定的安全生产职责。要加强公司安全生产体系建设，建立规范安全生产责任制和安全生产规章制度；加强安全教育培训工作，督促员工严格执行安全生产规章制度和操作规程，提高员工岗位技能和安全防范意识；要提高隐患排查治理水平，加强安全检查，保证安全生产。

（二）巢湖海螺水泥有限责任公司，要认真查找安全管理环节中存在的漏洞，补缺补差，严格落实相关方管理职责，强化对相关方作业过程的监督检查，扎实开展安全检查和隐患整改工作，严防类似事故再次发生。

（三）各乡镇（街道）及有关必威体育官方网站 主管部门，要深刻汲取此次事故教训，严格按照属地监管和“三个必须”要求，切实履行监管责任，进一步推动企业落实安全生产主体责任，提升企业本质安全水平。