2014年4月28日上午11时10分，在郧西县S301省道（郧漫路）119KM处+733米处（郧西县上津镇刘家湾村2组路段），发生一起较大交通事故。一辆水泥罐车发生侧翻，倾轧在一辆对向行驶的正三轮摩托车上，造成6人死亡，直接经济损失123.15万元。

事故发生后，市政府立即启动了道路交通事故应急救援预案。市委书记周霁迅速作出批示，要求全力做好事故救援，妥善处理好事故善后工作。市长张维国、副市长刘学华带领市直相关部门负责人赶赴事故现场，指导事故处理、伤员救治和善后工作。张维国市长到达事故现场后，立即组织相关人员召开会议，研究部署善后处理、事故调查及安全隐患排查等工作。按照《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定和张维国市长的要求，4月28日在郧西县上津镇成立了十堰市政府郧西县“4.28”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组由刘学华副市长担任组长，抽调市安监局、公安局、监察局、交通运输局、总工会等单位相关人员参加，并邀请市检察院派员参加事故调查组。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查。通过勘验事故现场、技术鉴定、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2014年04月28日11时许，钟杰驾驶鄂C29981号重型罐式货车，装载散装水泥由郧西武当水泥厂驶往陕西山阳县漫川，途径S301（郧漫路）119KM+733M处，因车辆制动失效且严重超载，发生侧翻，倾轧在对向驶来的鄂DJC239号正三轮摩托车上，造成鄂DJC239正三轮摩托车驾驶人谭道田，乘车人吴尔梅、谭浩灵、吴琪、孙佳燚、刘艳德6人当场死亡，鄂C29981号重型罐式货车乘车人朱文彩受到擦伤。

（二）事故应急处置及善后处理情况

郧西县县委、县政府接报后，县委书记胡俟、县长杨华林等县委县政府有关负责同志第一时间赶赴现场指导救援工作。张维国市长到达事故现场后，立即组织相关人员召开会议，提出四点要求：一是由郧西县县委、县政府牵头，依法依规妥善处理好善后工作，保持社会稳定；二是成立由刘学华副市长任组长，公安、安监等部门负责人参与的市政府事故调查组，尽快查清事故原因，依法依规处置；三是及时向社会公布事故情况，做好舆论引导、应对工作；四是市政府立即下发紧急通知，集中一段时间在全市范围内全面开展安全隐患排查整治行动，尤其是要深刻吸取此次事故教训，举一反三，遏制事故发生。省安监局、省公安厅、省交通运输厅派员到现场指导督查。

郧西县组建了由四个专班组成的善后处置工作组，每个专班由一名县领导牵头，组织县、镇、村、组四级工作人员，采取一对一包联的办法做好善后处置工作，5月1日，肇事方与所有遇难家属达成赔偿协议，5月6日上午11时，所有事故遇难人员全部妥善安葬。

二、事故相关人员、车辆和道路基本情况

（一）事故车辆驾驶员情况

1、钟杰，男，现年47岁，身份证号码：422622196702024639，现住址：湖北省十堰市茅箭区彭家沟巷15号，户籍地：湖北省十堰市郧县城关镇响耳河村2组，驾驶鄂C29981号重型罐式货车，准驾车型A2，初次领证1994年7月25日，驾龄19年。于2008年5月12日取得道路运输货运驾驶员从业资格，资格证号：4203210020108003407，并于2013年7月4日参加道路运输从业资格诚信考核，考核结果为AA（良好），按照交通运输部从业人员诚信考核办法规定，考核有效周期为1年，诚信考核纪录在有效期内。

2、谭道田，男，殁年52岁，家住郧西县上津镇刘家湾村3组，驾驶鄂DJC239正三轮摩托车，准驾车型D，居民身份证号码422623196210041818；初次领证2004年10月18日，驾龄9年。

（二）事故车辆情况

1、鄂C29981号重型罐式货车，初次登记时间2009年6月10日，车辆登记人李海，住址十堰市茅箭区华源巷7号，现车辆实际所有人钟杰，保险终止日期2014年10月14日。鄂C29981号重型罐式货车交强险单号：103050507213019838 YD，第三者责任险保险单号：1030505082013011816YD均投保于英大泰和财产保险股份有限公司；车辆检验有效期止2014年6月30日。车辆于2009年6月10日在十堰市道路运输管理局茅箭运管所办理了道路运输经营许可证，申请人车主李海，车辆等级评定有效期至2012年6月10日，未按期进行审验，目前该车道路运输经营许可证已无效。

2、鄂DJC239号正三轮摩托车，初次登记时间2010年11月24日，车辆登记人张吉宝，住址郧西县六郎乡小青铜沟村4组，现车辆实际所有人谭道田，车辆检验有效期止2014年11月30日，保险终止期2014年1月27日。

3、车辆装载情况：鄂C29981号重型罐式货车，该车核载7.98吨，实载28.33吨，超载255%；鄂DJC239号正三轮摩托车，该车核载3人，实载6人，超载100%。

4、车辆检验情况：经郧西县公安局交通警察大队委托郧西县顺畅机动车检测站鉴定，鄂C29981号重型罐式货车后轴（第三轴）左右各增加了两片弹簧钢板；鄂C29981号重型罐式货车制动系不符合中华人民共和国《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2012）;

鄂DJC239正三轮摩托车严重损坏无法检验。

（三）事故发生路段道路情况

1、郧漫路基本情况。省道郧漫路修建于1966年，期间多次分段提等改造为山区三级路。最后于2002年全省路网升等改造，设计标准山区二级路，路基宽度8.5米，路面宽度7.0米，双向二车道，设计时速每小时40公里，改造工程于2002年10月竣工，十堰市交通基本建设工程质量监督站于2002年10月30日对工程组织了验收，验收工程质量等级为优良。

2、事故发生路段基本情况。事故发生路段位于S301省道（郧漫路）119KM处+733米处，道路为南北走向，该道路系干燥、下坡转弯的沥青路面，该道路呈南北走向，道路全宽6.9米，弯道半径为46M，坡度为4%。此路段属事故易发路段，地理位置正处于坡陡（坡长4公里）急弯路段，重型或带病车辆通行非常容易发生刹车失灵事故。2009年5月郧西县交通局在该事故路段增设了长度为53米的混凝土防撞墙，按照安保工程设置规范在全路段设置了波形钢护栏，在k119＋600处增设了减速带（事故发生前减速带已损坏）。2012年2月郧西县交通局与刘家湾村委会签订征地协议，征用该村土地1.3亩在K119＋020处左侧设置了紧急避险车道；同年4月郧西县交通局与刘家湾村委会签订征地协议，征用该村土地2亩在K119＋700处左侧拓宽扩大该紧急避险车道。目前该路段有“坡长弯急低档慢速、刹车不灵切勿前行”、“陡陂长4公里请您检查好刹车”、“前方100米处缓冲坡道”等8块警示标牌。郧西县交通局于2010年在郧漫路K73＋200处设立“关帝庙超限检测站”和流动检测站各1个。

经市、县两级交通运输部门多次申请汇报，郧漫路孙家湾至上津路段改扩建项目工程可行性报告于2012年经省发改委（鄂发改审批[2012]5号）正式批复，该工程于2013年10月正式开工建设，建设工期24个月，工程投资概算1.4655亿元，目前已完成工程总投资20%，改扩建工程建成通车后，将直接全程绕开云岭梁子大山两侧所有险路险段。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

1、钟杰驾驶制动系不符合安全技术标准的机动车且严重超载是事故发生的直接原因。

2、鄂DJC239号正三轮摩托车驾驶员谭道田违法超载，是导致事故死亡人数增加的直接原因。

（二）间接原因

1、湖北武当水泥有限公司货物源头单位主体责任不落实。未严格落实《湖北省公路超限运输管理办法》、《国家交通运输部关于加强道路货运车辆超限超载源头治理工作的通知》（交运发〔2011〕355号）要求，按照国家标准对车辆进行装载，确保违法超限车辆不出厂；未对驾驶员从业资格、车辆营运证和车辆装载情况进行登记，建立统计制度和档案，并按规定向道路运输管理机构报送相关信息，致使事故水泥罐车超载行为没有得到及时制止和查处。

2、郧西县交通运输局对道路交通安全管理工作履职不到位。未严格按照《湖北省公路超限运输管理办法》、《国家交通运输部关于加强道路货运车辆超限超载源头治理工作的通知》（交运发〔2011〕355号）等法律法规要求，将容易发生超限超载的水泥厂等货物集散地、装卸现场作为重点货运源头单位，并上报县政府进行公示;对郧西县道路运输管理局和郧西县公路局履行公路超限运输监督检查工作督促指导不到位；对郧西县道路运输管理局治理正三轮摩托车等车辆非法载人工作督促指导不到位。

3、郧西县道路运输管理局对公路超限运输源头治理工作履职不到位。未严格按照《湖北省道路运输条例》、《湖北省公路超限运输管理办法》、《国家交通运输部关于加强道路货运车辆超限超载源头治理工作的通知》（交运发〔2011〕355号）要求，通过驻点，巡查等方式，对重点货运源头单位实施监管，制止非法超限超载车辆出场、出站；对乡镇正三轮摩托车等车辆非法载人现象查处不力。

4、郧西县公路局对公路超限运输监督检查工作履职不到位，没有及时制止和查处鄂C29981号重型罐式货车超载行为；道路安全防护设施检查维护不到位，未及时对事故路段损坏的减速带进行修复。

5、郧西县交警大队路面管控、交通事故预防管理工作履职不到位。没有及时制止和查处鄂DJC239号正三轮摩托车超员超载行为。

6、郧西县上津镇政府道路交通安全管理工作履职不到位。对本辖区内正三轮摩托车等车辆非法载人情况查处不力。

（三）事故性质认定

经调查认定，郧西县“4.28”较大道路交通事故是一起道路交通责任事故。

四、责任认定及处理建议

(一)建议移送司法机关处理人员。

1、钟杰，鄂C29881号大型水泥罐车驾驶员，未依照《中华人民共和国道路交通安全法》的规定安全行车，导致事故发生，涉嫌触犯国家有关法律法规，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议免于追究责任人员

1、谭道田，鄂DJC239号正三轮摩托车驾驶员，超过三轮摩托车核定人数非法载人，导致事故死亡人数增加，鉴于已在事故中死亡，建议不再追究责任。

(三)建议给予党纪、政纪处分的人员

1、方朝明，郧西县交通运输局安全运输股股长，负责指导有关道路运输企业安全生产监督管理工作。对道路运输超限治理和打击正三轮摩托车等车辆非法载人工作督促指导不力，未将容易发生超限超载的水泥厂等货物集散地、装卸现场作为重点货运源头单位进行管理，导致重大事故隐患未得到及时整改，对此次事故的发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项之规定，建议由郧西县纪委给予行政警告处分。

2、薛昌虎，郧西县道路运输管理局副局长，分管道路运输企业源头安全管理、出租客运等工作。对货运车辆超限源头治理工作安排部署不力，对容易发生超限超载的水泥厂等货物集散地监管不力，对三轮摩托车等车辆非法载人现象打击不力，导致重大事故隐患未得到及时整改，对此次事故的发生领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项之规定，建议由郧西县纪委给予行政警告处分。

3、吕大庆，郧西县公路局纪检书记，分管行政执法、路政管理（超限超载）工作。组织开展车辆超限治理工作不力，导致重大事故隐患未得到及时整改，对此次事故发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项之规定，建议由郧西县纪委给予行政警告处分。

4、许勇，郧西县公路局路政执法大队大队长，负责治理超限工作。道路超限治理工作开展不到位，对事故发生负监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项之规定，建议由郧西县纪委给予行政记过处分。

5、张汉伟，郧西县公安局交警大队副大队长，分管道路交通秩序管理工作。对交通秩序管控、交通事故预防管理工作组织开展不力，对事故的发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项之规定，建议由郧西县纪委给予行政警告处分。

6、田祥林，交警大队三中队中队长，负责郧漫路上津段交通秩序安全管理工作，对事故路段交通秩序管控、交通事故预防管理工作不力，监管不到位，对事故的发生负监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项之规定，建议由郧西县纪委给予行政记过处分。

7、张佳光，郧西县上津镇副书记，上津镇道路运输安全生产工作专班组长。对本辖区内农用车、摩托车等车辆非法载人情况查处不力，对此次事故的发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项之规定，建议给由郧西县纪委予行政警告处分。

（四）对有关单位及人员的处理建议

1、建议责令郧西县公安局副局长融天才、郧西县交通运输局副局长李作祥、郧西县道路运输管理局局长佘立群、郧西县公路局局长余爱军、郧西县公安局交警大队大队长王绪斌、上津镇镇长洪明忠向郧西县政府作出书面检查，并由郧西县政府对上述六人给予诫勉谈话。

2、建议责成郧西县人民政府对郧西县公安局、郧西县交通运输局、郧西县道路运输管理局、郧西县公路局、郧西县公安局交警大队、上津镇政府在全县范围内通报批评。

3、建议责成郧西县分管道路交通工作的副县长向市人民政府作书面检查，并抄报市监察局、市安监局。

4、湖北武当水泥有限公司，违规装载，货物源头单位主体责任不落实，建议由郧西县交通运输局依据相关法律法规规定予以查处。

对调查中发现十堰市安龙汽车检测站、十堰市武当山特区昌福车辆技术服务有限公司涉嫌违规对鄂C29981号重型罐式货车出具《机动车辆安全技术检验报告》的问题，建议一是由市公安交管部门按照《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定，进行调查处理；二是质量技术监督部门要进一步加强对机动车安全技术检验机构的监督管理，确保机动车安全技术检验机构遵循独立、客观、公正、诚信的原则开展机动车安全技术检验活动，并向社会出具公证、真实的安全技术检验数据。

五、事故防范和整改建议

1、高度重视道路交通安全工作。郧西县要进一步提高认识，认真贯彻落实国务院《关于加强道路交通安全工作的意见》（国发〔2012〕30号）、《国家交通运输部关于加强道路货运车辆超限超载源头治理工作的通知》（交运发〔2011〕355号）、《湖北省公路超限运输管理办法》等文件精神，把道路交通安全管理特别是超限超载治理工作纳入到党委、政府的重要议事日程。要加强源头治理，通过驻点、巡查等有效方式实施监管，制止非法超限超载车辆出场、出站。进一步明确路面车辆超限行为相关监督管理单位的职责分工，加强路面车辆超限运输行为的巡查、处罚力度，研究合理方案，切实解决未设置固定超限检测站路段超限车辆的监管问题。

2、进一步强化道路安保设施建设。郧西县要认真贯彻落实道路交通安全设施“三同时”工作，严格落实新、改、扩建公路的“三同时”规定，做到同步设计、同步施工、同步验收和投入使用。尤其要加大对公路安保设施的政策扶持、资金投入等，确保临水、临崖、陡坡、急弯、连续下坡等危险路段的安保设施完善。针对排查出的安全隐患路段，要建立安监、公安、交通等部门参加的整治会商制度，制定合理的整改方案进行整治。对于现有条件下安全隐患无法及时整治的路段，公安交警部门要严格根据公路建设部门设计速度进行限速管制。

3、认真组织开展微型车、摩托车、农用车专项整治工作。郧西县要对微型车、三轮汽车、低速载货汽车和上道路行驶拖拉机登记及驾驶证申领情况进行全面摸底排查，逐车逐人建立工作台账；要进一步加强培训教育力度，切实提高驾驶员安全意识，积极组织开展联合执法，杜绝各类车辆非法营运和农用车非法载人现象，同时要采取有效措施，从根本上解决乡镇、村群众出行问题。

4、进一步落实货运源头单位主体责任。货运源头单位要严格按照国家标准对车辆进行装载，要建立工作制度，对车辆驾驶员从业资格证、车辆营运证和车辆装载情况等进行登记，建立健全统计制度和档案，按规定向道路运输管理机构报送相关信息，自觉接受执法人员依法实施的监督检查，并按要求提供有关情况和资料，确保违法超限超载车辆不出厂、不出站。