2017年4月9日12时50分许，阳城县中兴盛建材有限公司XG955Ⅲ铲车从原料仓到原料车间途中，整车翻入釉线车间，造成1人死亡，直接经济损失105万元。事故发生后，由县安监局牵头，会同县监委、县公安局、县总工会、县经信局、固隆乡政府等有关部门组成事故联合调查组，对此次事故进行了全面深入调查。事故联合调查组通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料、询问相关人员等综合分析，查清了事故发生的原因，认定这是一起铲车驾驶人员违规操作导致铲车倾覆驾驶员死亡事故。现将有关事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

阳城县中兴盛建材有限公司位于阳城县固隆乡府底村，法人代表：芦忠胜（男，47岁，晋城市城区人，居民身份证号140502196910061514），该公司成立于2014年5月16日。主要生产建筑陶瓷加工、批发、零售，相关证照齐全。

二、死者基本情况

王三龙，男，汉族，1968年12月5日生，居民身份证号码140522196812050016，户籍所在地山西省阳城县水村村石圪节57号，死亡前为阳城县中兴盛建材有限公司原料车间铲车司机。

三、事故经过

经查：２０１7年4月9日阳城中兴盛建材有限公司原料车间铲车司机王三龙上班后，前班铲车司机郭志亮与王三龙进行了交接，告知王三龙铲车需要加油，其他没有什么问题。交接完后，王三龙开始驾驶铲车往球磨机里装料。１2时29分许王三龙装完原材料，在原地吃午饭。饭后，王三龙驾驶铲车从原料仓向原料车间方向行驶。12时45分许，在行驶至釉线车间北墙附近急弯路段时，铲车撞破釉线车间北墙冲入了釉线车间，倾翻在了釉线车间内，铲车四轮朝上，驾驶室变形，王三龙被困在铲车的驾驶室内。公司员工魏国胜发现事故发生后，于当日12时51分向公司报告，公司接到报告后，立即组织人员进行抢救。由于铲车自身重量过大，无法抢救，公司随即拨打110,119,120电话救援。经过大约4小时的抢救，16时55分王三龙从驾驶室内被救出来，经现场救护人员检查，王三龙已死亡。王三龙已于2017年4月18日出殡安葬。

2017年4月28日办案民警向死者王三龙妻子原鲜芬征求是否同意对王三龙的尸体进行解剖、检验，原鲜芬不同意对王三龙的尸体进行解剖、检验。

阳城县中兴盛建材有限公司“4.09”死亡事故调查组技术组技术分析认为此次事故是由车辆驾驶员王三龙在事发路段未对车辆采取转向和制动，导致车辆从路面撞坏釉线车间北墙，整车翻入釉线车间，铲车倾覆，驾驶人员死亡。

    四、事故上报情况

2017年4月10日下午，县安监局值班室接王鑫红举报:“2017年4月9日12时40分,固隆乡府底村舒耐奇生产车间发生一起事故。”接举报后，县安监局组织有关人员进行了现场核查，经核查，发生事故单位为中兴盛建材有限公司。11日19时50分，县安监局将中兴盛建材有限公司发生的事故情况传真报市安监局，19时51分，将事故情况传真报县委、县政府。

    五、事故发生时间

2017年4月9日12时50分许

六、事故路段

阳城县中兴盛陶瓷有限公司原料仓到原料车间的急弯路段。

七、事故原因分析

事故车辆为2011年购买的XG955Ⅲ铲车，于2017年1月8日进行了专业保养维修，对刹车系统和空滤进行了大修维护，添加了刹车油。据当天交班司机郭志亮说：“事故前两天又更换了机油和刹车油，并在交班前对王三龙说铲车只是加的柴油不够，其他一切正常。”根据这两点分析认为车辆不存在故障的问题。

结合现场勘查和车辆调查，分析认为此次事故是由车辆驾驶员王三龙在事发路段未对车辆采取转向和制动，导致车辆从路面撞坏釉线车间北墙，整车翻入釉线车间，铲车倾覆，驾驶人员死亡。

八、事故类别及性质

这是一起不在生产经营过程中发生的非道路交通事故。

九、对事故有关责任人的处理建议

1、王三龙，男，汉族，49岁，阳城县水村村石圪节人，阳城县中兴盛建材有限公司原料车间铲车司机。在事故路段未对车辆采取转向和制动，导致车辆从路面撞坏釉线车间北墙，整车翻入釉线车间，铲车倾覆，造成事故，王三龙应负事故的直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究。

    2、郑爱明,男,汉族,52岁, 湖南省常德市澧县人,阳城县中兴盛建材有限公司物管处主管。负责分管物资及铲车、叉车及驾驶员的安全管理，对铲车驾驶员管理不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：写出书面检查。

    3、陈润林，男，汉族，56岁，四川省南充市嘉陵区人，阳城县中兴盛建材有限公司原料车间主管。负责分管原料车间的生产、安全、人员管理，对生产管理不到位，对这起事故的发生应负重要责任。

建议：写出书面检查。

4、赵光磊，男，汉族，43岁，中共党员，山西省长治市人，阳城县中兴盛建材有限公司安全生产负责人。负责全公司的安全管理工作，对这起事故的发生应负主要领导责任。

建议：写出书面检查。

5、邓小勇，男，汉族，43岁，中共党员，四川省南充市高坪区人，阳城县中兴盛建材有限公司总经理助理、生产厂长。负责协助总经理工作，主抓全公司供应、生产和安全，安全管理工作不到位，对这起事故的发生应负领导责任。

建议：写出书面检查。  

    6、蒲京，男，汉族，48岁，四川省南充市顺庆区人，阳城县中兴盛建材有限公司总经理。负责主持公司全面工作，对安全工作重视不够，对这起事故的发生应负重要领导责任。

建议：写出书面检查。

7、刘志军，男，汉族，37岁，阳城县固隆乡府底村人，阳城县固隆乡安监站安监员。负责建材企业安全监管工作，对中兴盛建材有限公司安全检查不细致，安全宣传不到位，对这起事故的发生应负一定责任。

建议：写出书面检查。

8、潘春水，男，汉族，46岁，阳城县凤城镇东关村人，阳城县固隆乡安监站安监一科科长。负责建材企业安全监管工作，对中兴盛建材有限公司管理不到位、要求不严格、指导不细致，对这起事故的发生应负一定责任。

建议：写出书面检查。

9、吴军虎，男，汉族，44岁，阳城县凤城镇院掌村人，阳城县经济和信息化局安监股股长。负责全县六大必威体育官方网站 日常监管工作，对中兴盛建材有限公司安全检查不细致、不到位，未尽到主管部门监管职责，对这起事故负有一定责任。

建议：写出书面检查。

十、防范措施

1、阳城县中兴盛建材有限公司要吸取教训、举一反三，健全完善各项安全管理规章制度，加大教育培训力度，切实增强全员的安全意识，自觉抵制不安全行为，杜绝“三违”行为。

2、阳城县中兴盛建材有限公司要主动在厂区道路上增设交通安全标识、标牌等安全设施，严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。认真开展隐患排查治理和自查自改。

3、各相关职能部门和乡镇政府要加强对阳城县中兴盛建材有限公司的整改落实情况及日常安全生产工作开展情况，落实主体责任，有计划、有针对性地进行暗访暗查，切实加强监督检查，防患于未然，督促企业各项工作的进一步落实。