2021年6月17日13时许，陕西晨光置业有限公司商丹金域三期三标段项目(以下简称“商丹金域三期三标段项目”)在浇筑4#楼二层墙柱梁板混凝土过程中发生一起车辆伤害事故，导致1人重伤，经抢救无效死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2021年6月17日，商洛高新区管委会成立了由商洛高新区应急管理局牵头，高新区质监站、丹南派出所、监察审计局、市场监管局等相关单位组成的高新区管委会晨光公司商丹金域三期三标段项目“6.17”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请三名省级应急管理专家参与，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、工程项目及相关单位概况

（一）工程项目概况

商丹金域三期三标段项目，位于商洛市商丹园区商鞅大道东段与南秦河交汇处东南角，建设规模为48636.50平方米，2020年11月7日取得不动产登记国有建设用地使用权，2021年1月20日取得建设用地规划许可，2021年4月12日取得建设工程规划许可证，2021年4月28日取得建筑工程施工许可证。事故发生时，商丹金域三期三标段项目4#楼正在进行二层墙柱梁板混凝土施工工作。

（二）相关单位情况

1.建设单位：陕西晨光置业有限公司（以下简称晨光公司），类型为有限责任公司，住所：陕西省商洛市商州区刘湾办事处商丹国际12楼，法定代表人：郭峰志，统一社会信用代码为9161100073797589XF，持有营业执照经营范围包括有房地产开发、经营、销售代理、项目策划、房地产信息咨询等项目。商丹金域三期三标段建设项目负责人：陈捍卫。

2.施工单位：陕西广庆建设工程有限公司（以下简称广庆公司），类型为有限责任公司，法定代表人：朱格洲，统一社会信用代码为91610113MA6UOGFK83，住所：陕西省西安市雁塔区电子工业园丈八东路北侧金泰假日花城14幢1单元10401室，建筑工程施工总承包二级，市政公用工程施工总承包二级，证书编号：D261242063，持有安全生产许可证（陕）JZ安许证字〔2017〕011087，商丹金域三期三标段项目负责人刘磊，项目经理闫涛，注册二级建造师（注册编号为陕261161799809），持有建筑施工企业“安管人员”安全生产考核证书，编号为陕建安B（2017）0013512。

3.劳务单位：商洛保诚达建筑劳务有限公司（以下简称为“保诚达劳务公司”），类型为有限责任公司，统一社会信用代码为91611002MA70TB9A7K，法定代表人：何英，住所：陕西省商洛市商州区商丹工业园区商丹高新A座12-15。本项目负责人陈勇，持有土建施工员岗位培训考核合格证书，证书编号61161010011289。

4.监理单位：陕西力源工程咨询管理有限公司（以下简称力源监理公司），统一社会信用代码为91610000776982857Y，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：郭小力，住所：陕西省西安市雁塔区小寨东路126号。市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理乙级。晨光商丹金域三期三标段项目总监刘文斗，持有房屋建筑工程和市政公用工程监理证，证书编号00505952。

5.混凝土材料供应单位：商洛永固混凝土工程有限公司（以下简称：永固商砼站），统一社会信用代码为916110007941237069，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：耿信福，住所：陕西省商洛市商州区刘湾街道办事处元明社区永固商砼办公楼。经营范围：商品混凝土预拌、砼预制构件生产、机械设备租赁。

（三）相关单位合同签订情况

1.施工合同：2021年4月1日，建设单位晨光公司与施工单位广庆公司签订《建设工程施工合同》，由广庆公司负责商丹金域三期三标段设计图纸范围内所有工程施工。

2.劳务合同：2021年3月30日施工单位广庆公司与保诚达劳务公司签订了商丹金域三期二标段4#、7#楼及附属地库工程劳务用工合同。

3.用料合同：2021年3月30日施工单位广庆公司与混凝土供应单位永固商砼站签订了商品混凝土供需合同。

4.监理合同：2020年7月22日建设单位晨光公司与力源监理公司签订了建设工程监理合同。

二、事故经过、现场勘验和救援情况

（一）事故经过

2021年6月17日上午浇筑4#楼二层墙柱梁板混凝土，上午10时左右，永固商砼站操作人员任顺利、代智慧、孙磊三人将商混泵车驾驶到商丹金域三期三标段施工现场，按照施工要求初步勘察确定了商砼泵车支撑地点。任顺利等三名泵车操作人员与广庆公司质量员黄伟共同对具体支撑地点和支撑方案进行了商议，按照商量的方案进行泵车支撑，泵车11时支撑完毕后开始试泵，混凝土罐车进场后，12时许便开始向4号楼输送浇筑混凝土，12时28分左右，泵车左后支撑突然下沉，左侧支腿发生侧滑，导致泵车大臂下沉撞上劳务公司扶管工人陈铁军，陈铁军被撞击后倒地。

（二）应急救援过程

广庆公司安全员殷凯等人听到泵车撞击的声音后，发现陈铁军已经倒在地上，现场的泵车操作人员代智慧及施工单位安全员殷凯等人12时36分拨打“120”医疗救护电话求救，并向施工公司报告，待救护车到达现场后，在场的人员一起将陈铁军抬上救护车送至商洛市中心医院进行救治，经医院抢救无效死亡。商洛市中心医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》中注明的死亡原因为：开放性颅脑损伤特重型，死亡时间：2021年6月17日14时30分。

（三）现场勘验

2021年6月18日上午9时30分，商洛市商洛高新区应急管理局组织三名省级应急管理专家（秦梦丽、尚斐、蒋嘉）对事发现场进行了勘查：现场地面残留血迹位置、泵车臂架上残留死者毛发等位置与商砼泵车司机任顺利（现场目击人）描述的死者被碰撞位置一致。泵车车头翘起，四个支腿中一个支腿支撑在地面上，支腿已经陷入地面中，支撑腿下加设的支撑板、枕木及方木条已移位，部分木条断裂。（见图）

三、事故伤亡、经济损失及善后处理情况

（一）伤亡、经济损失情况。事故造成1人死亡，死者陈铁军，男，43岁，身份证号码：612501197903167642，家庭住址：商洛市商州区沙河子镇团结村高岭沟组。

（二）善后处理及经济损失情况。参照陕西省工伤事故相关法律法规及工伤保险赔偿标准，由商洛永固混凝土工程有限公司向死者近亲属赔偿丧葬费、死亡赔偿金及亲属抚恤金等合计107万元，事故后续处置过程中家属情绪和社会持续稳定。

事故直接经济损失：107万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

泵车失稳失衡导致泵车大臂下落是事故发生的直接原因。泵车在浇筑混凝土时，泵车大臂伸出方向为泵车左后方向，左后腿承载力加大，左后腿支撑点地面松软和支撑的枕木不合要求等综合因素导致泵车左右腿侧滑，致使整个泵车车体失稳失衡，泵车大臂下沉落下撞击致人受伤死亡。

（二）间接原因

1.地面松软承载力不够。

2021年6月12日至17日施工区域连续降雨，地面土质松软，在对泵车进行支撑时，未充分考虑松软地面承载力低的因素，泵车承载力加大后导致整个车体失稳。

2.安全管理不到位。

（1）作为建设单位的晨光公司对商丹金域三期三标段项目疏于管理。未对施工单位的安全生产工作进行统一协调管理，施工现场安全管理混乱，没有监督施工单位安全生产工作，没有及时检查、发现和处理现场施工过程中存在的安全隐患。

（2）作为施工单位的广庆公司现场安全管理不到位，未认真检查工程项目施工现场的安全生产工作，没有统一协调劳务公司、混凝土供应单位和监理单位的安全监管职责，没有专门对泵车支腿支撑进行技术交底并进行施工前的验收工作，对泵车左后腿支撑点稳定性存在的重大安全隐患没能及时发现并消除。

（3）作为劳务单位的保诚达劳务公司未对职工进行针对性的安全培训教育，从业人员缺少一定的安全自我防护能力。

（4）作为监理单位的力源监理公司未有效落实监理单位职责，日常安全巡视检查不到位，未发现并消除施工现场存在的安全隐患。

（三）事故性质

商丹金域三期三标段项目“6.17”车辆伤害事故属一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人和责任单位的责任认定及处理建议

（一）对事故有关责任人的责任认定和处理建议

1.任虎山，保诚达劳务公司本项目班组长，安全意识淡薄，未发现施工现场存在的安全隐患，对事故发生负有责任，建议由保诚达劳务公司按照公司内部规定予以处理，处理结果报商洛高新区应急管理局。

2.陈勇，保诚达劳务公司本项目负责人，履行安全管理职责不到位，未严格执行公司安全管理各项制度，对职工岗位安全教育不够，对事故发生负有管理责任，建议由保诚达劳务公司按照公司内部规定予以处理，处理结果报商洛高新区应急管理局。

3.任顺利，永固商砼站泵车现场操作员，未严格按照公司《安全管理制度》中的《泵车使用中检查及注意项目》规定进行泵车支撑、枕木选择和枕木支垫，没有对泵车支撑情况进行查验，未随时观察泵车运行情况，对事故发生负有管理责任。建议由永固商砼站按照公司内部规定予以处理，处理结果报商洛高新区应急管理局。

4.代智慧，永固商砼站泵车现场操作员，未严格按照公司《安全管理制度》中的《泵车使用中检查及注意项目》规定进行泵车支撑、枕木选择和枕木支垫，没有对泵车支撑情况进行验收，未随时观察泵车运行情况，对事故发生负有管理责任。建议由永固商砼站按照公司内部规定予以处理，处理结果报商洛高新区应急管理局。

5.孙磊，永固商砼站泵车现场操作员，未严格按照公司《安全管理制度》中的《泵车使用中检查及注意项目》规定进行泵车支撑、枕木选择和枕木支垫，没有对泵车支撑情况进行查验，未随时观察泵车运行情况，对事故发生负有管理责任。建议由永固商砼站按照公司内部规定予以处理，处理结果报商洛高新区应急管理局。

6.黄伟，广庆公司本项目质量员，在与永固商砼站泵车现场操作员一块对泵车进行支撑的过程中，对不稳定的现场环境认知不清，与泵车操作员共同违章做出泵车支撑点的位置决定，对事故发生负有一定责任，建议由广庆公司按照公司内部规定予以处理，处理结果报商洛高新区应急管理局。

7.殷凯，广庆公司本项目安全员，未对泵车支撑专项进行技术交底，未对现场安全情况进行监督检查，履行安全员职责不到位，以上行为违反了《安全生产法》第二十二条第  （五）项、第（六）项，依据《安全生产法》第九十三条，建议由广庆公司撤销其安全员资格，处理结果报商洛高新区应急管理局。

8.闫涛，广庆公司本项目经理，安全管理工作不到位，安全生产责任制未落实，对事故的发生负有领导责任，建议由广庆公司按照公司内部规定予以处理，处理结果报商洛高新区应急管理局。

9.刘磊，广庆公司本项目授权代理人，安全管理工作不到位，未落实安全生产责任制，未履行安全生产管理职责，未及时发现并消除事故隐患，导致生产安全事故发生，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项规定，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由商洛高新区应急管理局给予刘磊处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

10.刘文斗，力源公司晨光商丹金域三期三标段项目监理总监，未严格按照监理规范履行法定职责，对本项目施工组织、安全管理混乱问题监督管理不到位，未针对重要部位施工加强现场监理工作，对事故发生负有监理责任，建议由高新区建设和环境保护局依据有关规定依法处理，处理结果报商洛高新区应急管理局。

11.陈捍卫，商丹金域三期三标段建设项目负责人，对建设项目安全负主体责任，对项目施工安全工作负总责，对所属建设项目安全责任落实不到位，未对本建设项目的安全生产统一协调、管理，违反了《安全生产法》第四十六条第二款规定，建议商洛高新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，给予陈捍卫处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的责任认定及处理建议

1.晨光公司，作为建设单位，履行安全生产管理职责不到位，在安全生产管理制度执行上流于形式，对建设项目安全管理失职，对外包单位安全生产工作管理不力，对施工单位落实安全生产教育培训、隐患排查职责监督检查不到位，未及时发现并消除安全隐患。建议商洛高新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予晨光公司行政处罚。

2.广庆公司，对泵车支撑中存在的重大安全隐患未进行检查验收并采取有效措施，未及时消除事故隐患，导致事故隐患的存在；对施工现场中的保诚达劳务公司、永固商砼站的安全生产工作统一协调不够，在进行支撑泵车过程中，未安排专职人员进行监督、验收、警戒、监护，对事故发生负有安全管理责任，建议由晨光公司根据合同约定对广庆公司进行处理，处理结果报商洛高新区应急管理局。

3.永固商砼站，对操作人员安全培训教育不够，操作人员安全技能缺失，操作人员未严格执行公司《泵车使用中检查及注意项目》关于泵车支腿、枕木要求和摆放、泵车整体水平检查及泵车作业过程中有关要求，对事故发生负有主要责任，建议永固商砼站举一反三，吸取事故教训，加强安全教育培训，对相关责任人按公司规章制度进行处理处罚，处理结果报商洛高新区应急管理局。

4.保诚达劳务公司，对本单位及作业现场的安全管理责任落实不力，未按照国家有关规定对从业人员进行岗位安全技能培训，对施工现场的安全生产工作检查不认真，未能及时消除施工过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有安全管理责任，建议保诚达劳务公司认真吸取事故教训，强化安全教育和技能培训，对相关责任人进行处理处罚，处理结果报商洛高新区应急管理局。

5.力源监理公司，未依法履行建设工程安全生产管理的监理职责，未按监理规范履行监理职责，对项目施工中的违规行为失察，未加强现场监理工作，现场巡视检查不到位，对事故发生负有监理责任，建议由高新区建设和环境保护局依照《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规对力源监理公司进行处理，处理结果报商洛高新区应急管理局。

六、事故防范和整改措施建议

（一）晨光公司要切实强化安全生产底线思维、红线意识，依法履行建设单位安全生产工作职责，建立健全安全生产责任制，主要负责人对安全生产工作要亲自抓、负总责。要进一步细化企业全员岗位安全生产责任，严格落实履职情况的监督考核。要保证安全生产投入，提供法规规定和合同约定的安全生产条件，切实强化施工、监理等各参建单位安全生产管理职责，加强施工现场人员、机械、设备、施工工艺、监理程序的监督检查，防止类似事故发生。

（二）广庆公司要深刻吸取事故教训，严格落实《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，加强基层管理人员教育，不断提升一线管理人员的业务技能，全面落实企业安全生产主体责任。要严格落实工程项目施工单位安全管理责任，严格规范企业内部生产经营管理活动，认真开展风险管控和隐患排查整改，杜绝麻痹意识和侥幸心理，项目负责人必须依法到岗履职。要规范现场安全管理，规范分包管理，严禁以包代管、违法分包和转包。

（三）保诚达劳务公司要加强从业人员的教育培训，所有职工要实行“三级安全教育”，提高从业人员的安全操作技能和自我防范意识，严禁聘用无特种作业资格从事特种作业岗位、未经培训考核人员不得上岗作业。

（四）力源监理公司要严格按照法律法规和《建设工程监理规范》等标准规程规定，认真落实安全监理的范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等。要严格审查技术交底，督促相关方落实安全责任，对发现的事故隐患按照规定及时采取监理措施，督促施工单位认真整改落实到位，关键工序要加强跟班监督。

（五）高新区质监站要进一步深化建筑施工专项整治行动，落实监督责任，加大建筑安全监管执法力度。依法打击项目经理不到岗履职、项目部管理人员未按规定配备和随意变更，严厉打击施工组织混乱、违章作业等行为。改变监管方式，指导和督促施工单位完善管理，强化隐患排查整治，要建立责任清单，进一步细化本必威体育官方网站 领域安全生产分级管理责任，落实必威体育官方网站 监管和属地管理职责。