2022年9月17日15时48分左右，辽阳市域内202干线公路危旧桥梁（庆捷桥、石桥子桥）专项养护工程代建项目（第三标段）庆捷桥施工现场内，发生一起车辆伤害事故，造成一名进入施工现场外来人员孟艳（女，71岁，沙岭镇兵马屯村村民）受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失约85万元。

接到事故报告后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，受区政府委托，太子河区应急管理局会同区总工会、区公安分局、区交通局、沙岭镇政府组织成立了事故调查组，并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组在开展事故调查中，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：

一、基本情况

（一）有关单位情况

1.辽阳东晔混凝土有限公司（混凝土供应单位，以下简称“东晔公司”），2019年7月24日在辽阳市行政审批局注册登记；法定代表人：何晔；营业期限：自2015年6月15日至长期；经营范围：混凝土制造及销售，专项道路运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.辽宁睿兴博建筑工程有限公司（施工单位，以下简称“睿兴博公司”），2019年2月28日在辽宁省沈抚新区管理委员会市场监督管理局注册登记；法定代表人：简长利；营业期限：自2017年8月24日至2037年8月23日；经营范围：土木工程建筑，道桥工程建筑，钢结构工程，园林绿化工程，装饰装修工程，土石方工程，建筑安装工程，水利工程，环保工程、市政公用工程，公路工程，公路养护工程、工业与民用建筑工程、电子智能化工程、防水防腐保温工程、房屋建筑工程、水电工程、电力工程、铁路工程、机电安装工程、港口与航道工程、道路维修工程、电力设施工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）项目招投标情况

2022年6月15日，辽宁省交通运输厅下发了《2022年全省普通国省道重点公路生产建设投资计划（第二批）的通知》

2022年6月20日，辽宁省交通运输事业发展中心下发了《关于辽阳市黑大线庆捷桥拆除重建专项养护工程施工图设计的审查意见》、《关于明确2022年全省普通干线公路养护工程代建项目及省以上投资招标控制金额（第四批）情况的函》

2022年6月22日，辽阳交通运输事务服务中心与辽宁仁合工程招标代理有限公司签订了辽阳市2022年干线公路危旧桥梁专项养护工程代建项目施工招标代理委托合同。

2022年7月1日，辽阳交通运输事务服务中心发布了辽阳市2022年干线公路危旧桥梁(庆捷桥、石桥子桥)专项养护工程代建项目（第三标段）招标公告。

2022年7月22日，辽阳市2022年干线公路危旧桥梁(庆捷桥、石桥子桥)专项养护工程代建项目（第三标段）在辽宁省公共资源交易中心开标。

2022年7月22日，辽宁睿兴博建筑工程有限公司向辽阳市2022年干线公路危旧桥梁(庆捷桥、石桥子桥)专项养护工程代建项目（第三标段）进行投标。

2022年8月5日，辽宁睿兴博建筑工程有限公司收到中标通知书。

（三）有关合同、协议情况

2020年11月1日，张长春与东晔公司签订《劳动合同书》。

2022年6月15日，辽阳交通运输事务服务中心与科杰监理公司签订了《安全生产协议》。

2022年8月5日，辽阳交通运输事务服务中心与睿兴博公司签订了辽阳市2022年干线公路危旧桥梁(庆捷桥、石桥子桥)专项养护工程代建项目（第三标段）《施工承包合同》、《安全生产合同》、《廉政合同》。

辽宁省交通运输事业发展中心、辽阳交通运输事务服务中心与科杰监理公司签订了《工程施工监理合同》（无签订日期）。

睿兴博公司与东晔公司签订了《材料采购合同》（无签订日期）

（四）工程建设情况

2022年8月12日睿兴博公司向辽阳交通运输事务服务中心和科杰监理公司递交了《开工报告》，2022年8月12日，辽阳交通运输事务服务中心和科杰监理公司审批同意开工。 截止事发时，桥头搭板施工已完成。

二、事故发生经过和事故救援情况

2022年9月17日15时20分左右，东晔公司驾驶员张长春，驾驶牌号辽K1B260混凝土搅拌车到达事发施工现场，由睿兴博公司现场工作人员引导倒车至卸货点卸货（车处于怠速状态）。约20分钟卸完货，张长春找到现场负责人签字后，直接上车进入驾驶室对左右后视镜观察后，起步行驶，通过调取现场摄像，该车在起步行驶时，将从贴近左侧车门行走到车前保险杠中间处进入现场外来人员孟艳（女，71岁，附近村民），推出10米左右撞倒被碾入右前轮下。在事发后，车约继续行驶20米左右时，驾驶员张长春听到有人叫喊，即将车停下，并下车查看，发现有人被碾压至车第二轮处，伤者头部朝向车头，脚部朝向车尾，面朝下。

事故发生后，现场人员马上拨打了120急救中心电话，救护车到达现场将伤者送至急救中心抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

在施工现场内，东晔公司混凝土搅拌车司机张长春，违反《机动车驾驶人安全文明操作规范—第3部分：大中型客货车驾驶》（GA/T 1773.3—2021）5.1.1a、5.1.5d、5.1.6b规定和公司安全生产操作规程（2022年1月3日）第二部分5.2.2.5，驾驶混凝土搅拌车起步行驶产生的动能，作用于车辆行驶安全风险范围内的冒险进入施工现场外来人员，导致该起车辆伤害亡人事故的发生。

（二）间接原因

1、孟艳，进入施工现场，并在施工现场搅拌车辆安全风险范围内贴近车辆行走，导致了出现自我生命安全风险。

2、东晔公司安全管理松弛，有关规章制度、安全操作规程运行管控和安全教育培训不到位，致使司机张长春安全行为意识不强，不能严格遵守公司安全规章制度、车辆驾驶安全操作规程和履行自我安全生产职责，在施工现场起步驾驶车辆过程中，违反国家标准，公司司机安全操作规程驾驶作业。

3、睿兴博公司，安全生产管理缺失，对该项目安全技术组织措施未履行公司有关技术、生产、安全等部门人员审查验收程序。对施工现场环境安全未组织进行安全风险辨识，对施工现场封闭措施未进行可靠性，安全性评估，致使施工现场两侧封闭安全设施不到位，存在缺陷，为外来人员进入施工现场埋下安全风险和隐患。该项目部安全管理、组织措施落实不到位，对施工现场安全环境风险意识不强，巡查检查制度和岗位人员职责不落实，使进入施工现场的外来人员不能得到及时发现及时劝阻。

4、科杰监理公司，作为该施工项目的监理单位，在履行委托协议责任和义务的第三方安全监管职责过程中，对施工现场两侧封闭安全设施存在外来人员进入的风险和隐患，未提出履职意见，使施工现场安全防范措施不到位，外来人员进入施工现场产生事故风险不能得到及时有效控制。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1、孟艳，沙岭镇兵马屯村村民，进入施工现场，并在施工现场搅拌车辆安全风险范围内贴近车辆行走，因其在事故中死亡，故不追究其责任。

2、张长春，东晔公司驾驶员，违反《机动车驾驶人安全文明操作规范—第3部分：大中型客货车驾驶》（GA/T 1773.3—2021）5.1.1a、5.1.5d、5.1.6b规定和公司安全生产操作规程（2022年1月3日）第二部分5.2.2.5，行车前未逆时针绕行车辆检查，且上车后未通过前下视镜观察车头前方情况而直接起步行驶，致使起步行驶后撞击、碾压附近村民孟艳，造成受伤，后经抢救无效死亡。对事故发生负有直接责任，建议司法机关追究其刑事责任。

3、何恩东，东晔公司主要负责人，负责公司的全面工作，未有效履行主要负责人安全生产工作职责，致使本单位有关规章制度、安全操作规程运行管控和安全教育培训工作未能有效实施，导致张长春不能严格遵守公司规章制度、车辆驾驶安全操作规程和履行自我安全生产职责，在施工现场起步驾驶车辆过程中，违反国家标准、公司司机安全操作规程驾驶作业，对此次事故负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

4、孙海洋，睿兴博公司项目经理，项目施工主要负责人，负责项目施工全面工作，管理不到位，项目部各岗位责任落实不到位，各项规章制度落实不到位，未能有效的对本单位安全生产工作开展督察、检查，未能及时消除生产安全事故隐患。导致外来人员可以进入施工现场并且不能及时发现及时劝阻。对此次事故负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

5、何晔，东晔公司安全员，未有效履行工作职责，对公司规章制度和安全操作规程运行管控情况不到位，对职工安全教育培训工作落实不到位，导致职工安全行为意识不强，不能严格遵守规章制度和操作规程，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

6、贾异颖，睿兴博公司安全员，未有效履行工作职责，未设置有效的安全设施防止外来人员进入，未组织对现场进行安全风险辩识，隐患排查不到位，未能及时发现外来人员进入施工现场的行为并加以制止和劝阻，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

7、张嘉铭，睿兴博公司施工现场负责人，现场管理不到位，未能及时发现外来人员进入现场的隐患，对事故发生负有责任。建议睿兴博公司按照内部规定给予处理，并将处理结果报太子河区应急管理局。

8、苏楠，科杰监理公司项目施工现场监理，履职不到位，对施工现场两侧封闭安全设施存在外来人员进入的风险和隐患未能提出意见，使现场事故风险不能得到及时有效控制，对事故发生负有责任。建议科杰监理公司按照内部规定给予处理，并将处理结果报太子河区应急管理局。

（二）对事故责任单位的处理建议

1、东晔公司，有关规章制度、安全操作规程运行管控和安全教育培训不到位，致使张长春安全行为意识不强，不能严格遵守公司安全规章制度、车辆驾驶安全操作规程和履行自我安全生产职责，对此次事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议对该单位处以三十一万元罚款的行政处罚。

2、睿兴博公司，对施工现场环境安全未组织进行安全风险辩识，施工现场封闭措施未进行可靠性安全性评估，致使施工现场两侧封闭安全设施不到位，存在缺陷。对安全管理措施落实不到位，对施工现场安全环境风险意识不强，巡查检查制度和岗位人员职责不落实，使进入施工现场的外来人员不能得到及时发现及时劝阻，对此次事故的民事赔偿承担连带责任。

六、事故防范的措施建议

1、东晔公司要加强对职工开展履行安全法律责任和义务教育，有针对性的岗位风险辨识能力、操作规程、尊章守纪的安全教育培训，避免安全教育流于形式，加强考核，通过安全教育切实提高职工的安全法律意识，安全素质，安全操作技能的能力。

2、东晔公司要强化外派车辆管理，充分考虑施工场地情况，积极与施工单位沟通协调，制定有针对性、严密性的安全技术组织措施，杜绝在场地、人员等存在安全隐患的情况下开展作业，增强抵御风险的能力。

3、睿兴博公司领导要高度重视安全生产摆位问题，完善安全生产管理制度，落实全员岗位责任，设置有效的安全设施防止外来人员进入，要统领施工作业过程安全生产工作，强化隐患排查，发现隐患及时整改，切实把施工现场发现的隐患消灭在萌芽状态。

4、睿兴博公司要加强对职工开展履行安全法律责任和义务教育，有针对性的岗位风险辨识能力、避险能力、操作规程、尊章守纪及自救处置能力的安全教育培训，避免安全教育流于形式，通过安全教育切实提高职工的安全法律意识，安全素质，安全操作技能、规避风险和自救处置的能力。

5、科杰监理公司要严肃履行监理职责，对建设单位负责，加大对施工单位和施工现场的管理力度，强化施工现场安全防范措施，杜绝现场安全设施设置不到位、各方工人危险作业、违章违规作业情况的发生。