2021年1月29日17时32分，北票市于家沟矿业有限公司南荒东山采区在进行矿山地质环境恢复治理时，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失135万元。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，北票市人民政府依法成立由市应急管理局、纪委监委、公安局、总工会、自然资源局有关人员组成的事故调查组，展开事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

北票市于家沟矿业有限公司，法定代表人为范某某，住所位于北票市北塔镇前梅林村，公司类型为有限责任公司，注册资本人民币壹千万元整，成立日期：2014年10月21日，营业期限自2014年10月21日至2034年9月26日。经营范围：铁矿石开采、铁矿石加工、铁粉销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司采矿许可证证号：C2100002009102120038403，采矿权人为北票市于家沟矿业有限公司，地址：北票市北塔镇，矿山名称：北票市于家沟矿业有限公司，经济类型：有限责任公司，开采矿种：铁矿，开采方式：地下开采，生产规模：18.00万吨/年，矿区面积2.7940平方公里，有效期限柒年零陆月，自2014年10月23日至2022年4月23日，发证机关为辽宁省国土资源厅，事故发生在采矿许可证有效范围内。该企业南荒东山采区初步设计和安全专篇由河北宏达绿洲工程设计有限公司设计，辽宁省安全生产监督管理局于2015年3月25日进行了批复:关于北票市北塔乡于家沟铁矿南荒东山采区地下开采建设项目初步设计《安全专篇》的批复（辽安监函字〔2015〕58号），基建期延期至2020年11月30日。该采区处于停建状态，事故发生时该采区正在进行矿山地质环境恢复治理。

（二）企业管理情况

1.法院裁定情况：辽宁省北票市人民法院民事裁定书（（2017）辽1381破2号）：2006年6月22日，范某某投资40万元设立了个人独资企业北票市北塔乡于家沟铁矿(以下简称于家沟铁矿)。2010年10月15日，范某某将该铁矿转让给任某某。2011年1月26日，任某某又与九如集团公司签订了《资产转让协议书》，将于家沟铁矿转让给了九如集团公司，于家沟铁矿两次转让均未办理企业变更注册登记。《资产转让协议书》签订后，九如集团公司支付了价款，并接管了于家沟铁矿，指派郭某某负责管理工作，九如集团公司成为于家沟铁矿的实际出资人。2014年10月18日，采矿权人为范某某的采矿许可证延续时，采矿权人及矿山名称均变更为于家沟矿业公司。2014年10月21日，应九如集团公司的要求，利用于家沟铁矿的原有资产，以范某某、杨某某为名义股东，在原北票市工商行政管理局(现更名为北票市市场监督管理局)注册成立了于家沟矿业公司，注册资本为1000万元，公司经营范围为，铁矿石开采、铁矿石加工、铁精粉销售。后于家沟矿业在破产清算过程中，经管理人朝阳方正会计师事务所有限责任公司确认，被申请人于家沟矿业公司不能清偿到期债务金额合计为8336万余元，经评估、审计，被申请人于家沟矿业公司资产不足以清偿全部债务。

北票市人民法院认为：申请人九如集团公司为被申请人于家沟矿业公司的实际出资人(即股东)，具备申请重整的主体资格；被申请人于家沟矿业公司为有限公司，重整主体资格适格；被申请人于家沟矿业公司核准登记机关为北票市市场监督管理局，本院对本案有管辖权。被申请人于家沟矿业公司不能清偿到期债务，并且资产不足以清偿全部债务，具备重整条件；被申请人于家沟矿业公司为朝阳市重点非煤矿山企业，其井巷工程得到了省级安全监管部门的批复，矿石储量丰富，存在挽救的可能性。申请人九如集团公司已缴纳重整费用。依照《中华人民共和国企业破产法》第二条、第七十条第二款、第七十一条之规定，裁定如下：自2018年1月23日起对北票市于家沟矿业有限公司进行重整。

2.委托经营管理合同情况：甲方（北票市于家沟矿业有限公司）自愿将自己原经营的北票市于家沟矿业有限公司委托给乙方（李某某）实行统一经营管理，包括公司名称、各种证件(复印件)，所有资产及辅助设施等，甲方不参与生产经营管理。协议有效期自双方签订之日（2019年4月25日）起至2025年4月30日(有效期六年)。该协议由北票市于家沟矿业有限公司郭某某、郭某某与李某某签订。

3.矿山维护协议情况：经北票市人民法院裁定，北票市于家沟矿业有限公司进入破产重整程序，在重整期间，丙方（河北九如实业集团有限公司）委托乙方（朝阳虞山矿业有限责任公司李某某）进行矿山施工，所形成投入由丙方承担，乙方不向甲方（北票市于家沟矿业有限公司破产管理人）主张债权，现丙方执行重整计划过程中，已超过二期未履行还款义务，于2020年4月1日甲方对矿山进行了接管，甲、乙、丙三方已达成协议：北票市于家沟矿业有限公司破产前，甲方委托乙方对矿山进行维护，乙方指定矿山维护负责人为李某某。该协议由北票市于家沟矿业有限公司破产管理人庞某某、朝阳虞山矿业有限责任公司李某某、河北九如实业集团有限公司林某某三方签订。

企业法定代表人为范某某，实际拥有人为九如集团公司郭某某、郭某某，企业日常管理、维护由朝阳虞山矿业有限责任公司（李某某）负责。李某某为朝阳虞山矿业有限责任公司理事，负责协调朝阳虞山矿业有限责任公司外部事物，兼职负责北票市于家沟矿业有限公司外部事物。

（三）矿山地质环境恢复治理情况

按照北票市自然资源局《关于做好矿山地质环境恢复治理的通知》要求，北票市于家沟矿业有限公司于2020年6月份开始对各采区进行矿山地质环境恢复治理（下简称恢复治理），南荒东山采区承包给丛旭野进行治理。现阶段平整工程，主要是对采场上的废石进行平整，平台上存在高差不等、堆积方式和形态不规则、大小不等的碎石堆和土坑，平整时将砾径小的碎石尽可能堆于平台表面，防止由于表面废石砾径过大，造成渗漏，浪费客土量。

（四）恢复治理施工承包情况

2020年5月13日北票市于家沟矿业有限公司李某某与丛某某就南荒东山采区恢复治理达成协议：丛某某以包设备、包设施、包施工、包人工、包任务、包安全的大承包方式进行总承包。矿山施工生产的行政管理、设备（设施）管理、安全管理及培训教育，必须由丛某某直接负责实施。

按照治理方案实施生态环境恢复治理工作。实行分期实施矿山生态环境恢复治理，完成分期恢复治理工作后，由北票市于家沟矿业有限公司向有关政府部门提出分期验收申请，验收结果符合有关规定和恢复治理方案的，返还保证金及利息归丛旭野所有。经验收不合格的，丛某某自行承担因生态环境恢复治理过程中所发生的一切费用。

治理期限：2020年5月13日至2021年5月12日。

协议签订后，丛某某又和刘某某、刘某某口头约定：丛某某租用刘某某、刘某某的车辆（两台装载机、一辆大翻车），将破碎站的活承包给两人。事故中死者刘某某为刘某某、刘某某所雇佣的装载机司机。

（五）事故现场勘察情况

现场勘验笔录（勘察号：[2020]0041号）：现场位于辽宁省北票市北塔子乡牛家店村南荒组于家沟矿业有限公司采区。

于家沟矿业有限公司采区。北侧为马家铺子，东侧为英宝山，南侧为劳家沟，西侧为南荒，西北侧为牛家店村。

现场位于于家沟矿业有限公司采区内一处破碎机南侧的矿石堆处。中心现场可见一车头朝北，车位朝南，向西侧翻的装载机。该装载机驾驶室变形，驾驶室玻璃破碎，铲斗向前伸出。在该装载机西侧约6米处地面上有两块蓄电池，在该装载机尾部向西约4米、向北约8米范围内地面上，可见玻璃碎片等杂物，并伴有黑色向北流淌痕迹。该装载机东侧有一个土坎，土坎西南侧边缘处有一个碎石堆，上有车轮印。北侧有一台破碎机和干选机。在干选机东侧土坎上有两间简易房，分别是配电室和监控室。

经实地测量，事故路面坡面8°，路旁碎石堆41°。

（六）死亡人员情况

死者刘某某，系装载机司机，性别：男，身份证号码：211*************，住址：辽宁省喀左县大营子乡大杖子村三组0055号。北票市公安司法鉴定中心出具鉴定文书（（北）公（司）鉴（法医B）字[2021]013号），分析意见：刘某某符合重度颅脑损伤死亡。

（七）事故车辆信息

装载机制造商为广西柳工机械股份有限公司，用户名称为姚立岩，销售单位为锦州柳工机械有限责任公司，机型为50c，机型编号为115051，柴油机编号为1508A000853，销售日期2008年3月31日。柴油机合格证显示：制造商潍柴动力股份有限公司，产品型号WD615G.220，订货号DH615G0289*01，产品编号1508A000853，合格证签发日期2008-01-03。后装载机转卖给刘龙柱、刘占明两人，但未进行过户。

二、事故经过

2021年1月26日开始，治理现场施工人员刘某某、刘某某和其雇佣人员到南荒东山采区进行恢复治理的破碎工作，大块原石运到破碎站进行破碎筛分，不同粒径碎石由刘某某和杨某某分别驾驶装载机铲装到料堆和大翻车上，再由大翻车运到治理区域进行回填平整。

2021年1月29日于家沟矿业南荒东山采区进行恢复治理。17时31分，杨某某将碎石运往料堆，并与维修工王某某在料堆附近进行短暂交谈。17时32分，刘某某将碎石翻卸到停驶的大翻车后，在装载机铲斗未回落到位的情况下到破碎站准备进行下次铲装。在行驶至破碎站南侧的斜坡路口处，装载机右前轮压到路旁碎石堆发生侧翻。此时大翻车司机李某某在破碎站上活动板房出来发现装载机发生侧翻，立即喊人进行救援。刘某某、刘某某、杨某某、李某某四人赶到现场进行救援。李某某到现场后发现：“装载机驾驶室有些轻微变形，挡风玻璃有碎的地方，司机刘某某被挤在驾驶室里喊‘疼’”。四人将驾驶室挡风玻璃砸碎，合力将被挤在驾驶室里的刘某某救出来移至刘某某车上并拨打了120急救电话。随即，刘某某拉着几人和伤者往医院赶，行至三宝乡附近与120急救车相遇，急救医生对刘某某进行简单检查，为了避免二次伤害便叫刘某某开车直接将刘某某送到北票市二院。

19时30分左右到达到医院，并将刘某某送入抢救室进行抢救。20时30分左右，医生宣布刘某某因抢救无效死亡。事故发生后，北票市于家沟矿业有限公司未在规定1小时内向政府负有安全生产监督管理职责的部门报告。

三、事故发生的原因和事故性质认定

（一）直接原因

刘某某盲目驾驶料斗未及时回位的装载机在行进途中，右前轮驶上路旁坡度41°的碎石堆，导致车辆失衡侧翻，是造成这起事故的直接原因。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任单位存在的主要问题

北票市于家沟矿业有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》，未安排专门人员对施工现场实施安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未对安全生产状况进行经常性检查，未及时发现并制止装载机司机违反《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)的操作行为；将恢复治理工程发包给不具备相应施工资质的个人。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）对事故责任人员的处理建议

1.刘某某，装载机司机，违反了《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)①和于家沟矿业《装载机工安全操作规程》②的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.王某某，北票市于家沟矿业有限公司矿长，全权负责公司日常工作。在实际工作中，对本单位安全管理不到位，未督促检查本单位的安全生产工作并及时消除本单位的安全生产事故隐患；事故发生后未在规定1小时内向政府负有安全生产监督管理职责的部门报告。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条相关规定，对本次事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，处上一年年收入30%罚款；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款之规定，处上一年年收入60%罚款。建议对王某某两项合计处上一年年度收入90%的罚款，经查，王某某2020年收入36000元，计处人民币32400元罚款的行政处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议

北票市于家沟矿业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、第四十三条、第四十六条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，建议对北票市于家沟矿业有限公司处人民币23万元罚款的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1.北票市于家沟矿业有限公司要认真汲取事故教训，进一步强化企业安全生产主体责任。健全落实生产安全事故隐患排查治理制度，严格按照安全生产法律法规和标准规章的规定，针对生产经营过程中人的不安全行为和管理上的缺陷进行全面的排查整治，安排专门人员对施工现场实施安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。加强安全教育培训，把强化员工安全意识、增强遵章守纪观念，作为安全教育培训的出发点和落脚点，常抓不懈，不断提升职工自我约束和自我管理的安全素养。

2.北票市自然资源局要加强对地质环境恢复治理项目过程中违法行为的查处。

①《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33-2012)轮胎式装载机：5.10.5装载机行驶前，应先鸣笛示意，铲斗宜提升离地0.5m。装载机行驶过程中应测试制动器的可靠性。装载机搭乘人员应符合规定。装载机铲斗不得载人。

②《装载机工安全操作规程》第十条：不准边行驶边起升铲斗。